Диагностика рака молочной железы
При подозрении на рак молочной железы должны быть использованы все диагностические возможности, пока не возникнет чёткая картина.
Диагностика рака молочной железы
Прежде чем будут использованы различные методики диагностики РМЖ, встаёт вопрос о том, с каких размеров может быть в принципе диагностирована опухоль молочной железы. Ответить на этот вопрос не так просто, т.к. необходимо учитывать такие факты, как размер молочной железы, плотность железистой ткани, возраст женщины.
Палец неопытного человека — в зависимости от размера молочной железы - может ощупать уплотнение размером около 2 см. Опытный специалист может пропальпировать уплотнение размером от 1-1,5 см. Диагностическая визуализация молочной железы допускает раннее обнаружение. К примеру, с помощью маммографии можно увидеть участки кальциноза часто встречающиеся при неинвазивном раке (In-situ-Karzinom) прежде, чем возникнут уплотнения. УЗИ и МРТ могут помочь диагностировать опухоль на ранних стадиях при размерах опухоли от 0,5-1 см.
Различные методики диагностики молочной железы
Пальпация молочной железы
Ранняя диагностика РМЖ с помощью данного метода зависит от размеров или величины молочной железы пациента, от места расположения опухоли: в более поверхностных слоях или более глубоких. Например, опухоль, расположенная в более глубоких слоях, может быть пропальпирована при достаточно больших размерах и соответственно более длительное время развивающаяся в организме, чем, например, опухоль, расположенная в поверхностном слое молочной железы небольших размеров. Как правило, опухоль может быть диагностирована данным методом при достижении ею размера от 1-2 см. Само собой разумеется исключения допускаются - поверхностнорасположенные опухоли в молочной железе небольших размеров.
Тем не менее, пальпаторное обследование является важным диагностическим мероприятием, которое женщины могут проводить регулярно (ежемесячно) самостоятельно или раз в 6-12 месяцев на приёме у женского врача. Недостаток метода - многие женщины имеют от природы так называемую «узловато-уплотнённую» грудь, что затрудняет диагностику опухоли.
Для ранней и наиболее достоверной диагностики РМЖ важны следующие диагностические мероприятия - маммография, УЗИ, МРТ. Остальные визуальные методы не имеют смысла и не годятся для диагностики молочной железы.
Маммография и УЗИ - стандартные методы исследования. МРТ молочной железы проводится как дополнительное обследование, если поставленные вопросы неразрешимы с помощью УЗИ и маммографии. Таким образом, МРТ не является обычным стандартным обследованием.
Маммография
Маммография - это так называемый золотой стандарт в диагностике заболеваний молочной железы и ни в коем случае не может быть заменён другим методом исследования. Во время маммографии проводится R-логическое исследование молочной железы в различных плоскостях . Стандартная установка: направление сверху-вниз (краниокаудальная проекция), от центра-наружу (медиолатеральная проекция), в косой проекции: спереди - наружу назад. Иногда требуется дополнительное специальное обследование, к примеру, для лучшего изображения подмышечной впадины или области декольте или для увеличения изображения некоторых участков. Как правило, маммография проводится один раз в год и имеет большое преимущество, так как позволяет выявить РМЖ на очень ранних стадиях, когда опухоль невозможно пропальпировать. Например, наличие микроучастков кальциоза. Их определенное расположение и распределение может говорить в пользу так называемой дуктальной или протоковой карциномы или Carzinoma in situ. Таким образом, маммография позволяет диагностировать локальную карциному прежде, чем она перейдёт в инвазивную форму.
Лимитирующий фактор маммографии - это плотность исследуемой ткани. Плотность ткани у женщин до 40 лет на порядок выше, чем у 40-летних, поэтому маммография, как правило, в этом возрасте проводится в редких случаях. После 40 лет, как показывает опыт, маммография является идеальным методом исследования для ранней диагностики РМЖ. Толщина или плотность молочной железы уже настолько редуцированы, что позволяют составить четкую картину о состоянии молочной железы.
Часто задаётся вопрос - нельзя ли вместо маммографии провести УЗИ молочной железы? Однако УЗИ ни в коем случае не может заменить маммографию, так как исследует другие свойства или качества ткани молочной железы в отличие от маммографии. Следующий пример может чётко пояснить это. У одной монеты всегда две стороны и чтобы увидеть её целиком, надо посмотреть с обеих сторон. С помощью маммографии мы исследуем одну из сторон монеты, с помощью УЗИ - другую. Поэтому при исследовании молочной железы необходимы обе методики, дополняющие друг друга, что позволяет обеспечить максимальную уверенность в правильном диагнозе. Отсюда следует - УЗИ нельзя заменить маммографией и наоборот.
Маммография имеет ряд преимуществ. Молочная железа представлена на изображении в двух проекциях. Эти изображения в дальнейшем могут быть представлены оценке независимых экспертов. Это повышает объективность и качество обследования. Присутствие пациентов при этом не обязательно, что не сказывается на качестве и надежности повторного обследования, проводимого, к примеру, двумя неделями позднее. К сожалению, подобного нельзя сказать об УЗИ.
Существуют следующие предубеждения против маммографии:
Частые R-логические обследования могут спровоцировать изменения тканей организма и привести к развитию онкологических заболеваний, в том числе молочной железы. Но современная маммография снизила необходимую лучевую нагрузку. Используемая на сегодняшний день лучевая нагрузка при обычной, аналоговой, а особенно при цифровой маммографии настолько мала, что сопоставима с лучевой нагрузкой во время кратковременного перелёта. Если мы в наше современное мобильное время задумаемся о том, как часто мы пользуемся самолётом, то проблема однократного маммографического обследования отпадёт сама собой.
Сдавление молочной железы во время обследования, по меньшей мере, неприятно или может быть болезненным. При возникновении болей, обратитесь к ассистенту. Для Вас же важно знать, что подобное сдавливание молочной железы не приведёт к развитию патологических изменений.
Ультразвуковое исследование молочной железы
Благодаря современным аппаратам УЗИ и маммография стали очень эффективными и дополняющими друг друга обследованиями. Но ни в коем случае УЗИ не может заменить маммографию. Использование УЗИ молочных желёз особенно важно при сниженной надежности результатов маммографии, например, у молодых женщин с очень плотной тканью молочных желез. В таких случаях УЗИ дает убедительные результаты для обследования груди (рис. 9). Еще раз необходимо подчеркнуть, что маммография в сочетании с УЗИ даёт хорошую возможность увидеть обе стороны монеты.
УЗИ зависит, как правило, от двух лимитирующих факторов: объективного, а именно от качественных характеристик аппарата, и субъективного, опыта, образования, умения врача, проводящего обследование. В целом УЗИ более субъективный метод обследования, чем маммография. Этот метод диагностики не позволяет получить обзорную картину и соответственно передать независимым экспертам для гарантии надежности. Он полностью зависит от разрешающей способности аппарата УЗИ и опыта врача.
Само собой разумеется, что как маммография, так и УЗИ, должны проводиться квалифицированными в данной области специалистами.
МРТ
МРТ используется как дополнительное обследование, когда информации, полученной при маммографии и УЗИ недостаточно для чёткого представления о картине заболевания. Таким образом, МРТ находится всегда на втором или третьем месте в плане обследования. Значимость МРТ особенно велика при подозрении на мультифокальный характер опухоли, то есть наличии так называемых вторичных или дочерних очагов. МРТ позволяет установить вероятность появления карцинома на других участках груди. На данный вопрос МРТ дает как нельзя лучший ответ.
Заключительная диагностика опухоли
О характере опухоли, обнаруженной с помощью маммографии или УЗИ, можно судить только с помощью гистологического исследования. На сегодняшний день проведение такого обследования возможно в амбулаторных условиях при помощи штанцбиопсии без проведения операции. Ранее при обнаружении подобных опухолей всегда проводилась операция. Во время такой операции проводилось срочная гистология, чтобы подтвердить или исключить злокачественную природу опухоли. Этот метод не является оптимальным, так как не позволяет избежать оперативного вмешательства и плюс дополнительно удлиняет время операции. Оперативный план не мог быть оптимальным, так как врач даже при подозрении на доброкачественный характер опухоли должен был выбирать компромиссный вариант доступа к опухоли. Благодаря результатам штанцбиопсии оперативный доступ к каждой опухоли планируется индивидуально и врач имеет чёткое представление, что и как он будет делать во время операции. Благодаря этому улучшились косметические результаты оперативных вмешательств. Данный метод позволяет более точно придерживаться безопасных дистанций вокруг опухоли.
Гистологическое исследование
Штанц- или вакуумбиопсия
Для окончательной диагностики опухоли, обнаруженной с помощью маммографии, УЗИ или пальпации, на сегодняшний день не требуется оперативного вмешательства. Имеется множество других путей микроскопического исследования. С помощью штанц- или вакуумбиопсии, которые проводятся обычно под местной анестезией, производится забор ткани для гистологического исследования. Подобная биопсия может быть проведена и после оперативного вмешательства в связи с РМЖ при подозрении на рецидив заболевания.
Прежде чем врач выполнит биопсию, он должен разъяснить по какой причине Вы должны пройти данное обследование и тщательно информировать Вас, как его проводят.
Штанцбиопсия
Во время проведения этой диагностической процедуры Вы лежите на кушетке. Кожа в месте будущего прокола обезболивается с помощью локальной анестезии так, чтобы вся дальнейшая процедура протекала безболезненно. Специальная полая гильза под контролем УЗИ продвигается к месту предполагаемой биопсии. Через просвет гильзы вводится пункционная игла, с помощью которой под контролем УЗИ производится скоростной забор материала на исследование в виде цилиндра. Эта процедура проводится несколько раз, чтобы быть уверенным в правильности забора материала. В конце манипуляции извлекаются все инструменты и, для профилактики образования гематомы, на 24 часа накладывается давящая повязка.
Полученные пробы ткани исследуются под микроскопом. Гистолог может с абсолютной уверенностью сказать, злокачественная или доброкачественная опухоль ли это и дальнейшие диагностические мероприятия, как правило, отпадают. При опухоли злокачественной природы составляется план дальнейшего лечения. Наиболее частый вопрос, задаваемый при данном обследовании - не будет ли процедура штанцбиопсии способствовать распространению раковых клеток в организме. С абсолютной уверенностью отвечаем - нет! Это доказано не только научными исследованиями, но и более 20-летним опытом ежедневного проведения данной процедуры.
Штанцбиопсия не способствует распространению раковых клеток по организму.
Решающее преимущество штанцбиопсии, которая даёт информацию о степени злокачественности обнаруженной опухоли, состоит в том, что отпадает необходимость ненужного оперативного вмешательство при доброкачественной опухоли, а при злокачественной природе опухоли позволяет лучше и направленно спланировать оперативное лечение.
Однако штанцбиопсия требует высокого мастерства и умения, чтобы даже маленькие уплотнения, обнаруженные в груди, могли быть исследованы.
Вакуумбиопсия
С помощью вакуумной биопсии исследуют все подозрительные очаги микрообызвествления. Женщины, как правило, лежат на животе или сидят прямо перед аппаратом. Под контролем маммографии, под местным обезболиванием, как и при штанцбиопсии, в молочную железу вводится игла. Эта игла отличается от используемой в штанцбиопсии иглы. Вакуумная игла оснащена отверстием, которое вводится точно под пораженный участок. При помощи вакуума располагаемая над отверстием ткань всасывается в отверстие. С помощью специального вращающегося ножа срезает часть ткани в форме цилиндра, которые засасывается в иглу. Эта процедура повторяется так долго, пока не будут извлечены все участки обызвествления. Извлеченная ткань исследуется. При обнаружении злокачественной природы опухоли, необходимо проведение операции, так как вакуумбиопсия не гарантирует соблюдения безопасных дистанций. Также как и в случае со штанцбиопсией накладывается давящая повязка.
Тонкоигольная пункция молочной железы
Ранее довольно часто проводилась так называемая тонкоигольная пункция молочной железы. С помощью специальной тонкой иглы производился забор клеточного материала для исследования. Данная процедура на сегодняшний день не проводится, так как диагностика отдельных клеток трудна и ненадежна, кроме того, отдельные клетки не дают характеристики определенного типа опухоли. По этой причине на сегодняшний день данная исследовательская процедура не является оптимальной.
Заключительный диагноз?
Для заключительной постановки диагноза всегда проводится совместное обсуждение диагностов и гистологов данных клинических исследований и данных гистологического анализа. На практике это обозначает следующее: если, к примеру, при маммографическом обследовании встало подозрение на злокачественную опухоль с высокой степенью вероятности, а гистолог при гистологическом исследовании даёт заключение о доброкачественном характере исследуемого материала, необходимо исключить вероятность того, что пункционная игла не проникла в очаг. И даже при варианте совпадения данных клинического исследования и гистологического анализа, когда и один и другой методы исследования подтверждают доброкачественный характер опухоли, нельзя исключить вероятность погрешности во время забора материала на исследование. По этой причине очень важно после каждой биопсии проводить совместные обсуждения и только совместно принятое решение позволяет поставить заключительный диагноз. Эти огромные организаторские и логистические затраты возможны, как правило, только в специализированных маммологических центрах. На этих примерах легко убедиться, что наиболее полноценное и квалифицированное обследование возможно только в условиях маммологического центра.
Как долго я болею?
Все известные нам исследования РМЖ показывают, что с момента начала развития болезни проходят 5-10 лет, то есть с момента возникновения первой раковой клетки до образования прощупываемой опухоли. Многих пациентов пугает, что маленькая опухоль размером 0,5-1 см такое долгое время растёт у них в организме. Само собой разумеется, что все опухоли растут по-разному. Высокодифференцированная опухоль, клетки которой обладают высокой схожестью с клетками молочной железы, из которых она возникает, растёт медленно. А низкодифференцированная опухоль (низкая схожесть с клетками молочной железы) растёт достаточно быстро. Впрочем, даже для быстрорастущих опухолей требуется иногда много лет, чтобы опухоль достигла критических границ диагностики.
Многие женщины сообщают лечащим врачам, что нашли у себя в груди опухоль. При этом они часто пытаются связать это с каким-нибудь событием, произошедшим много месяцев ранее. Они рассказывают, к примеру, что получили удар в грудь как раз в это место. Также часто задается вопрос, не может ли психическая травма, произошедшая несколько месяцев или год назад, быть причиной болезни. Учитывая достаточно длительную продолжительность роста опухоли, все эти причины маловероятны.
