Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1 Некоторые аспекты анатомии и гистологии молочной железы 8
1.2 Факторы риска развития рака молочной железы 10
1.3 Особенности и механизмы развития и роста долькового рака[ молочной железы и метастазов 13
1.4 Клинико-морфологические параллели долькового 17
инфильтративного рака 17
1.4.1 Клинические особенности долькового инфильтративного рака 17
1.4.2 Гистологические варианты долькового инфильтративного рака 19
1.4.3 Дольковый рак in situ 20
1.4.4 Стромальный компонент долькового инфильтративного рака 26
1.4.5 Степень злокачественности долькового инфильтративного рака 27
1.5 Иммунногистохимические особенности долькового рака и тканевые маркеры как
факторы прогноза при ДИР '. 29
1.5.1 Рецепторы стероидных гормонов и дольковый рак 29
1.5.2 Her 2/neu и дольковый рак 31
1.5.3 Молекулярно-биологические маркеры (р53, Ki-67, bcl-2, Вах, VEGF, TS, TF, CD95L) как факторы прогноза при раке молочной железы 33
1.5.4 Экспрессия Е-кадхерина 37
1.6 Гистологические и иммунногистохимические критерии и особенности ~метастазирования долькового инфильтративного рака 38
1.7 Прогноз при дольковом инфильтративном раке 39
Глава II. Материалы и методы 42
Глава III. Данные собственных наблюдений 49
3.1 Гистологические варианты долькового инфильтративного рака 49
3.2 Дольковый рак in situ 57
3.3 Мультицентричность при дольковом раке 59
3.4 Дольковый рак в фиброаденоме 60
3.5 Степень злокачественности ДИР 62
3.6 Стромальный компонент в ДИР 67
3.7 Фоновые изменения в молочной железе при ДИР 68
3.8 Поражение подмышечного и парастернального лимфатических коллекторов при ДИР 69
3.9 Метастазы ДИР в сторожевом (сигнальном) лимфоузле 75
3.1 Отдаленные метастазы при ДИР 79
3.10.1 Редкие случаи отдаленного метастазирования ДИР 84
3.11 Опухолевые поражения молочной железы и других органов, при которых проводилась дифференциальная диагностика с ДИР и метастазами ДИР 93
3.12 Ультраструктурные особенности долькового рака молочной железы 103
3.13 Иммунногистохимические особенности долькового рака молочной железы 105
3.13.1 Исследования рецепторов стероидных гормонов 105
3.13.2 Исследование онкопротеина Her-2/neu 108
3.13.3 Исследование маркера пролиферативной активности Ki-67 и фактора апоптоза Bcl-2 ПО
3.13.4 Исследования Е-кадхерина 111
3.14 Безрецидивная и общая выживаемость при ДИР 112
Глава IV. Обсуждение результатов 120
Выводы 137
Список литературы 141
Введение к работе
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место [23], составляя 18,9% [44], в структуре смертности - второе, составляя 17,3% [9]. Статистические данные констатируют увеличение числа вновь диагностируемых случаев карциномы молочной железы, увеличиваясь в каждой стране ежегодно на 1-2%. Так к 2005 году число заболевших женщин в мире превысело 900 тыс. [18], в России увеличилось до 49 тыс., а число умерших в России возросло до 22,8 тыс. [9, 39]. По прогнозам ученых, неуклонный ежегодный рост числа заболевших женщин ведет к тому, что в XXI веке возникает высокая вероятность того, что число заболевших РМЖ в мире перерастет цифру в 1 миллион [18]. Однако, по данным Phillips J. (2001), за последние годы относительный рост числа заболевших опережает относительный рост умерших от РМЖ. Это связано:
с проведением массового маммографического скрининга и выявления рака на более ранних стадиях, которые диагностируются в 51-63% случаев;
с активным проведением комплексного или комбинированного лечения, включающего сочетания хирургического, лучевого, химиотерапевтиче-ского, гормонального лечения;
с проведением экономных органосохраняющих и пластических оперативных вмешательств, позволяющих психологически лучше переносить заболевание и проходить более быструю реабилитацию [128].
В связи с внедрением в ежедневную практику разнообразных программ лечения РМЖ, возникает необходимость в более детальном подходе к морфологическим и иммунногистохимическим критериям различных гистологических форм карцином молочной железы.
Из инвазивных гистологических форм рака молочной железы второй по частоте встречаемости является дольковый инфильтративный рак (ДИР) [12]. Однако в последние годы отмечается значительное увеличение количества
зарегистрированных случаев ДИР, а, учитывая ряд особенностей морфологии, характера роста и течения ДИР, в отличие от протокового инфильтра-тивного рака (ПИР), более пристальное изучение ряда аспектов долькового рака имеет важное практическое значение [6].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обобщить клинические, гистологические и иммунногистохимические
данные по дольковому инфильтративному раку молочной железы, установить их связь с прогнозом заболевания, определить критерии дифференциальной диагностики ДИР и близких по гистологической картине опухолевых и неопухолевых процессов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Для реализации поставленной цели были поставлены следующие задачи:
Обобщить клинические и морфологические признаки различных вариантов долькового инфильтративного рака молочной железы.
Разработать критерии определения степени злокачественности долькового инфильтративного рака.
Уточненить особенности регионарного и отдаленного метастазирования, включая исследование редких случаев вторичного поражения при доль-ковом инфильтративном раке.
Исследовать электронномикроскопические и иммунногистохимические особенности долькового рака: характер экспрессии рецепторов стероидных гормонов, онкопротеина Her-2/neu, маркера пролиферативной активности КІ67, фактора апоптоза Вс1-2 и фактора межклеточной адгезии Е-кадхерина в различных структурах ДИР: участках in situ, инвазивном компоненте, метастазах.
Определить гистологические и иммунногистохимические критерии для дифференциальной диагностики долькового инфильтративного рака с другими опухолевыми и неопухолевыми процессами молочной железы,
сходными по гистологической картине, а также его метастазов в других органах и тканях. 6. Определить 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость у больных дольковым инфильтративным раком.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На основе модифицированной схемы Bloom Н. и Richardson W. для ПИР (1962г.), а также используя таблицу определения grade в зависимости от структур ДИР, приведенную в статье Pereira Н. с соавт. (1995г.), в нашей работе разработаны критерии определения степени злокачественности долькового инфильтративного рака.
Изучены особенности метастазирования ДИР в парастернальные лимфатические узлы, подробно описаны редкие и уникальные случаи отдаленного метастазирования ДИР.
Определен иммунногистохимический алгоритм для дифференциальной диагностики долькового инфильтративного рака с другими опухолевыми и неопухолевыми процессами молочной железы, напоминающими по гистологической картине дольковый инфильтративный рак, а также его метастазы в других органах и тканях.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Проведенное исследование позволяет улучшить диагностику долькового инфильтративного рака молочной железы, усовершенствовать дифференциальную диагностику долькового рака с другими вариантами рака молочной железы, другими опухолевыми и неопухолевыми процессами молочной железы. Уточнение морфологических критериев и факторов прогноза при доль-ковом инфильтративном раке позволяет более эффективно использовать различные методы лечения.
Некоторые аспекты анатомии и гистологии молочной железы
Структурной основой молочной железы является дольково-протоковая единица, в которую входит внутридольковый проток, дающий множество разветвлений, заканчивающихся альвеолами (ацинусами), формирующими дольку железы (рис. 1; 2; 3) [41]. Протоковые и дольковые структуры выстланы двумя рядами клеток. Внутренний слой — эпителиальный, в протоках он представлен цилиндрическими клетками с базально расположенным ядром, в более мелких протоках и альвеолах — кубическими клетками. Наружный слой лежит на базальной мембране и представляет слой миоэпители-альных клеток, имеющих эпителиальное происхождение, но, подобно глад-комышечным клеткам, они содержат в цитоплазме филаменты (рис. 3). Расположенная внутри дольки железы соединительная ткань содержит много фибробластов, в ней встречаются макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки. Дольки железы отделены друг от друга толстыми перегородками из грубой относительно бедной клетками междольковой соединительной ткани, содержащей вкрапления жира [45]. Для интактной молочной железы характерны классические формы строения микроциркуляторного русла: наличие разветвленных анастомозов между капиллярами, топографически близкое расположение артериол и венул, сопровождение первых последними, прямолинейный ход венул. Сосуды микроциркуляции локализуются вблизи дольково-протоковой единицы в определенной последовательности: капилляры и венулы ближе, затем артериолы. Распределение микроокружения сосудистой сети (фибробластов, фиброцитов, лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов) показало, что вокруг альвеол изменения структурного гомеостаза протекают медленнее. В диспластических процессах строение микроциркуляции сохраняет классические формы строения, однако наблюдаются некоторые изменения в клеточном составе вокруг сосудов - увеличение макрофагов, увеличение концентрации клеток микроокружения вокруг капилляров и венул по сравнению с нормой (О.А.Голубев, 2002).
На рост молочных желез, их лактирующую функцию во время беременности, а также на изменения, связанные с менструальным циклом, оказывают воздействие несколько гормонов: эстрогены (продуцируются theca interna развивающегося фолликула яичника), прогестерон (гормон желтого тела яичника), а также соматотропин (гормон роста), пролактин (лактогенный гормон) и глюкокортикоиды надпочечников [45].
Факторы риска развития рака молочной железы. Факторы риска, приводящие к развитию рака молочной железы, в т.ч. долькового, делятся на эндогенные и экзогенные и классифицируются следующим образом (М. J. Greenall, В.Г. Иванов) [18]:
1. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма: 1. менструальная функция (раннее менархе до 13 лет; позднее наступление менопаузы после 55 лет);
2. половая, детородная и лактационная функции (длительный прием оральных контрацептивов, особенно в молодом возрасте [42], поздняя первая беременность после 35 лет, наличие абортов, отказ от кормления грудью);
3. гиперпластические и воспалительные заболевания матки и яичников. . Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями . 1. ожирение внутренних органов и избыточная масса тела преимущественно у женщин менопаузального возраста [101]; 2. гипертоническая болезнь; 3. сахарный диабет пожилых; 4. атеросклероз; 5. заболевания печени; 6. заболевания щитовидной железы (гипотиреоз); 7. дисгормональные нарушения, приводящие к пролиферативным процессам в молочных железах. . Генетические факторы (носители BRCA-1 или BRCA-2 генов):
1. рак молочной железы у кровных родственников (наследственная и семейная предрасположенность (Н. Lynch, 1987г.));
2. синхронные или метахронные первично-множественные опухоли, при которых рак молочной железы сочетается с новообразованиями других локализаций и рассматривается в клинической практике, как так называемый интегральный специфический наследственный синдром. Описаны следующие «синдромы»: а) молочно-яичниковый «синдром» (рак молочной железы и рак яичников в семье); б) рак молочной железы + опухоль головного мозга; в) рак молочной железы + саркома; г) рак молочной железы и рак легкого + рак гортани + лейкоз; д) SBLA-синдром + саркома + рак молочной железы + лейкоз + рак коры надпочечников;
Особенности и механизмы развития и роста долькового рака[ молочной железы и метастазов
Существуют данные о том, что время опережения карциномы in situ при переходе в инвазивныи рак должно быть порядка 6-9 лет [18, 26]. Дольковый рак (ДР) в доклинической стадии может развиваться годами (в среднем 7-10 лет), а иногда даже десятилетиями, поэтому в ряде случаев он является находкой при оперативных вмешательствах на молочной железе, проведенных по другому поводу, реже наблюдаются случаи агрессивного течения болезни. При гистологическом исследовании молочной железы на доклинической стадии и участков молочной железы, не затронутых ДР, выявляется последовательность событий, происходящих с дольками и терминальными протоками и наблюдаемых до появления и выявления узла. Понимание доклинических стадий ДР базируется на косвенных наблюдениях морфологических изменений от нормальной дольки до дольковой гиперплазии, атипической долько-вой гиперплазии, неинвазивнои карциномы, переходящей в инвазивныи рак (Michael J. Greenall, 2001).
Изучение фактической скорости роста рака молочной железы затруднительно, так как предполагает определение динамики объема опухоли во времени по данным маммографии или физикального исследования без проведения соответствующего противоопухолевого лечения больной [35, 109]. Потенциальная скорость роста определяется на основе данных о пролифератив-ной активности опухоли с помощью метода гистоавторадиографии [20], проточной цитометрии [54], бромдиоксиуридинового теста [85]. По данным Моисеенко В.М., среднее фактическое время удвоения первичной опухоли составляет 90-110 дней [26]. За основу он взял модель роста первичного рака молочной железы, разработанную Schwartz J. (1961) (Рис.4). Согласно этой модели развитие опухоли начинается от гипотетической «первой» клетки и завершается гибелью организма после 40 удвоений объема, при этом клеточная популяция достигает 1013. Предполагается, что опухоль растет с постоянной скоростью и более ее развития происходит на доклиническом этапе, на клинические проявления приходится Ул часть.
Эти данные согласуются с исследованиями Henderson С. с соавт. (1991) [94] и подтверждаются Michael J. Greenall (2001), который на серии маммо-грамм косвенно показал, что увеличение долькового рака молочной железы в два раза происходит в среднем в течении 100-300 дней, т.о. для достижения опухолью объема в 1 смЗ, содержащей 109 клеток, каждой из них требуется приблизительно 30 удвоений. При таком темпе роста продолжительность процесса до клинической манифестации равна 10 годам. Причем она может колебаться от 1,75 года при скорости роста менее 35 дней, что в дольковых карциномах наблюдается реже, до 18,4 года при времени удвоения более 110 дней [94]. По подсчетам Моисеенко В.М., средняя продолжительность пред-клинического этапа рака молочной железы равна 8,4 года [26]. Опухоли со временем удвоения более 400 дней растут настолько медленно, что часто не успевают достичь клинически определимого размера на протяжении всей жизни. Подтверждением этого факта являются данные Andersen J. с соавт. [51], которые при гистологическом исследовании послойных срезов молочных желез у женщин, умерших от разных причин, в 25,3% случаев выявили рак, в том числе у 8,4% инвазивный, из них ДР in situ составил 1,5%, ДИР -0,7% [51, 52].
Таким образом, каким бы «ранним» ни был ДИР с клинической точки зрения, биологически он будет поздним, так как всегда существует уже в течение длительного времени, а продолжительность заболевания в каждом конкретном случае определяется скоростью его роста. На скорость канцерогенеза оказывают влияние метаболические, иммуннологические, гормональные факторы, которые могут как ускорить, так и затормозить этот процесс [26].
Изменения, происходящие на клиническом этапе, отчасти описаны в уникальном исследовании Bloom Н., Richardson W. и Harries Е. [56] (Рис. 5). Авторам удалось проследить выживаемость 250 нелеченных больных преимущественно Ш-Р/стадиями рака молочной железы (между 1805-1933 годами). Все больные подверглись аутопсии с макроскопическим исследованием очагов поражения, а у 86 была проведена и микроскопия. При этом медиана выживаемости составила 2,7 года, а последняя больная умерла на 19-м году наблюдения (без противоопухолевого лечения). Таким образом, добавив эти цифры к продолжительности доклинического этапа, можно получить общую продолжительность развития рака молочной железы, равную 10-15 годам, а иногда и больше [26].
Гистологические варианты долькового инфильтративного рака
Микроскопически выделяют классический ДИР и различные варианты ДИР: тубуло-лобулярный, альвеолярный, солидный, смешанный. К редко встречаемым вариантам ДИР относят нейроэндокринный и миоидный.
Для классического ДИР характерно разрастание небольших или среднего размера однотипных клеток с округлым ядром, незаметной нуклеолои и узким ободком бедной органеллами цитоплазмы (Рис.8а). Клетки не имеют «сцеплений», формируют тонкие нити или линии, в которых поперек наблюдается не более 1 -2 клеток - такой тип роста клеток сравнивают с Indian file -«искрами индейского костра» (Рис.8б). Также клетки концентрически выстраиваются вокруг протоков и долек с образованием мишенеподобных структур (Рис.8в) и структур типа «глаза быка» (Рис.8г). Формирование скиррозных структур связано с выраженной десмопластической стромальной реакцией.
Из таблицы видно, что приблизительно в половине случаев ДИР встречался классический вариант, в трети — смешанный вариант. Альвеолярный, солидный и тубуло-лобулярный варианты в чистом виде наблюдались редко.
Все вышеописанные гистологические структуры ДИР могут содержать различное количество перстневидных клеток, наличие которых подтверждается с помощью разных окрасок на слизь (PAS-реакцией, муцикармином, окрашиванием по Крейбергу).
В нашем исследовании наличие перстневидных клеток встретилось приблизительно в одинаковом проценте случаев различных вариантов ДИР кро ме тубуло-лобулярной карциномы, при которой перстневидных клеток не было ни в одном из 8 случаев.
Преобладание клеток с внутриклеточным слизеобразованием позволяет говорить о перстневидноклеточном варианте ДИР (рис. 16).
Из таблицы видно, что классический, альвеолярный и смешанный варианты ДИР значительно преобладали у женщин старше 50 лет, тубуло-лобулярный и солидный встретились в равном соотношении у женщин средней и пожилой возрастных групп и не наблюдались у молодых пациенток.
По данным нашего исследования при классическом и тубуло лобулярной вариантах ДИР преобладали случаи с более ранними стадиями рака, соответствующими I, ПА и ІІБ стадиям. Альвеолярный и солидный варианты мы наблюдали при II и Ш стадиях рака. Смешанный вариант наблюдался практически при всех стадиях заболевания, преобладали случаи с Тг Мо.
Дольковый рак in situ. Микроскопически при ДР in situ выявляются неопластические клетки, замещающие нормальный или атрофичный эпителий ацинусов (альвеол), внутридольковых и внедольковых протоков. При этом диаметр ацинуса или протока может оставаться неизменным, а может увеличиваться (рис.17).
Вариантом неинвазивной дольковой карциномы является так называемое педжетоидное распространение по протокам. При этом эпителий протока может быть замещен как полностью, так и частично, а базальная мембрана сохранена. При росте раковых клеток по периферии вокруг протока, нормальный железистый эпителий часто бывает сохранен, могут наблюдаться участки, в которых опухолевый пролиферат «приподнимает» базальную мембрану, в ряде случаев не прослеживаются клетки миоэпителиального слоя (Рис. 18).
В нашем исследовании случаи ДР in situ без признаков инвазивного роста не подвергались статистической обработке, однако, при ретроспективном и текущем рутинных исследованиях неинвазивная дольковая карцинома встретилась в 2,5% случаев (3 из 122 случаев).
Ультраструктурные особенности долькового рака молочной железы
Метастазы в парастернальных лимфатических узлах обнаружены у 54 из 257 пациенток, что составило 21,01%. Распределение больных ДИР по возрастным группам показано в таб. 14.
Размер опухолевого узла в молочной железе колебался от 0,3 до 18см в диаметре (или по наибольшей длине), средний размер составил 3,23 см, стандартное отклонение 2,17 см. Анализ влияния размера первичной опухоли (критерий Т по Международной классификации опухолей TNM) на частоту метастазирования ДИР показан в таб. 15.
Всего 257 54 21,01 Как видно из приведенных данных, в группе больных, имеющих размеры опухоли не более 2см, вероятность возникновения парастернальных метастазов достоверно ниже, чем в остальных группах (после обнаружения метастазов в парастернальных лимфоузлах стадия болезни была изменена на III6).
Частота метастатического поражения подмышечного и парастернального лимфатических коллекторов в зависимости от вариантов ДИР и степени злокачественности
Вариантыдар Ст.злока-честве-ности Количество Метастазы в подмышечных лимфоузлах Метастазы в парастернальных лимфоузлах
Из таблицы видно, что при всех вариантах ДИР, кроме тубуло лобулярной карциномы, частота встречаемости метастазов в подмышечных и парастернальных лимфоузлах увеличивалась при более низком grade. При тубуло-лобулярной карциноме, степень злокачественности которой во всех случаях соответствовала 1, метастазы в подмышечных лимфоузлах встретились приблизительно у трети пациенток, поражения парастернальных лимфоузлов в нашем исследовании не отмечено.
Частота метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора в зависимости от стадии заболевания отражена в таб. 17. Таблица 17
Частота метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора в зависимости от стадии заболевания Стадия TNM Количество Метастазы в парастернальной зоне Абсолютное число % N без учета поражения парастернальной зоны Из таблицы видно, что с возрастанием стадии увеличивается вероятность метастазирования в парастернальный лимфоколлектор.
Обращает на себя внимание тот факт, что в 5 случаях в подмышечных лимфоузлах метастазы выявлены не бьши, при этом определялись метастазы в парастернальных лимфоузлах. В двух таких случаях размеры опухолевого узла соответствовали ТІ, в трех - Т2.
В 133 (51,8%) случаях первичный узел локализовался в левой молочной железе, в 124 (48,2%) - в правой. Расположения первичного очага в молочной железе и частота поражения квадрантов ДИР при наличии метастазов в парастернальных лимфоузлах и клетчатке показана в таб. 18. Таблица 18
Распределение больных ДИР в зависимости от локализации первичного очага и поражения парастернальных лимфоузлов
Локализация первичного узла в молочной железе Количество больных Метастазы в парастер-нальную зону Центральный сектор 43 16,7 10 23,3 Всего 257 100 54 21,0
Как видно из приведенных в таблице данных, наиболее неблагоприятной локализацией первичного узла явилась граница внутренних квадрантов — 36,4%. Поражение парастернальной зоны наблюдалось почти у трети больных с локализацией первичной опухоли на границе нижних и наружных квадрантов и в верхнее-внутреннем квадранте и почти у четверти больных с локализацией первичного процесса в центральном отделе и на границе верхних квадрантов. При других локализациях первичного узла поражение парастернальных лимфоузлов наблюдалось реже.
При анализе расположения опухоли во внутренних и наружных квадрантах, а также при локализации первичного очага на границе верхних и нижних квадрантов и в центральном отделе (центральная зона), с учетом стадии процесса, получились результаты, продемонстрированные в таб. 19-21. Таблица 19 Частота поражения внутренних квадрантов молочной железы при ДИР
Как видно из таб. 19-21 , метастазы в парастернальных лимфоузлах чаще определяются при локализации первичной опухоли во внутренних квадрантах и центральной зоне. В 157 случаях (61,08 %) были обнаружены метастазы в подмышечных лимфоузлах. При этом у 5 больных наблюдалось поражение парастернальных лимфоузлов при отсутствии метастатического поражения лимфоузлов подмышечной клетчатки. Сравнение метастатического поражения подмышечных и парастернальных лимфатических узлов отображено в таб. 22.
Таким образом, при исследовании гистологических препаратов от 257 больных с классическим или другими вариантами ДИР в 163 (63,42%) случаях выявлены метастазы в регионарных лимфоузлах. В 157 случаях (61,08 %) были обнаружены метастазы в подмышечных лимфоузлах. В 54 случаях (21,01%) выявлены метастазы в парастернальных лимфоузлах. У 5 больных (1,95%) наблюдалось поражение парастернальных лимфоузлов при отсутствии метастатического поражения лимфоузлов подмышечной клетчатки. Т.е. в 108 случаях (42,02%) наблюдалось поражение только подмышечного (103 случая — 48,07%) или парастернального (5 случаев - 1,95%) лимфати 75 ческого коллектора, в 49 (19,07%) случаях отмечалось поражение обеих групп лимфоузлов
