Автореферат диссертации по медицине на тему Дольковый инфильтративный рак молочной железы: клинические, морфологические, иммунногистохимические особенности.
На правах рукописи
ВИШНЕВСКАЯ ЯНА ВЛАДИМИРОВНА
ДОЛЬКОВЫЙ ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ, ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
14 00 14 - онкология 14.00 15 - патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2008
Работа выполнена в отделении патологической анатомии опухолей человека ГУ Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина Российской Академии медицинских наук
Научные руководители: кандидат медицинских наук В.Д.Ермилова доктор медицинских наук М.И.Нечушкин
Официальные оппоненггы: доктор медицинских наук, профессор И.А.Казанцева доктор медицинских наук, профессор Д.В.Комов
Ведущая организация - ГОУ ДЛЮ Российская медицинская академия
постдипломного образования Росздрава
Защита состоится 2008г в часов на
заседании диссертационного совета (К 001017 01) при ГУ Российском онкологическом научном центре им НН Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
ГУ Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина РАМН
Автореферат разослан _ 2008г
Ученый секретарь дмн, профессор Ю.В.Шишкин /(/л
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место, составляя 18,9%, в структуре смертности - второе Сухие цифры статистических данных неумолимо констатируют увеличение числа вновь диагностируемых случаев карциномы молочной железы, увеличиваясь в каждой стране ежегодно на 1-2% Так к 2000 году число заболевших женщин в мире достигло 859,3 тыс, в России увеличилось до 39 тыс, а число умерших в России возросло до 19,6 тыс. По прогнозам ученых, неуклонный ежегодный рост числа заболевших женщин ведет к тому, что в XXI веке возникает высокая вероятность того, что число заболевших РМЖ в мире перерастет цифру в 1 миллион Однако, по данным Phillips J (2001), за последние годы относительный рост числа заболевших опережает относительный рост умерших от РМЖ Это связано с проведением массового маммографического скрининга и выявления рака на более ранних стадиях, которые диагностируются в 51-63% случаев, с активным проведением комплексного или комбинированного лечения, включающего сочетания хирургического, лучевого, химиотерапевтического, гормонального лечения, с проведением экономных органосохраняющих и пластических оперативных вмешательств, позволяющих психологически лучше переносить заболевание и проходить более быструю реабилитацию В связи с внедрением в ежедневную практику разнообразных программ лечения РМЖ, возникает необходимость в более детальном подходе к морфологическим и иммунногистохимическим критериям различных гистологических форм карцином молочной железы
Из инвазивных гистологических форм рака молочной железы второй по частоте встречаемости является дольковый инфильтративный рак (ДИР) Однако в последние годы отмечается значительное увеличение количества зарегистрированных случаев ДИР, а, учитывая ряд особенностей морфологии, характера роста и течения ДИР, в отличие от протокового инфильтративного рака (ПИР), более пристальное изучение ряда аспектов долькового рака имеет важное практическое значение
Обобщить клинические, гистологические и иммунногистохимические данные по дольковому инфильтративному раку молочной железы, установить их связь с прогнозом заболевания, определить критерии дифференциальной диагностики ДИР и близких по гистологической картине опухолевых и неопухолевых процессов
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для реализации поставленной цели были поставлены следующие задачи
1 Обобщить клинические и морфологические признаки различных вариантов долькового инфильтративного рака молочной железы
2 Разработать критерии определения степени злокачественности долькового инфильтративного рака.
3 Уточненить особенности регионарного и отдаленного метастазирования, включая исследование редких случаев вторичного поражения при дольковом инфильтративном раке
4 Исследовать электронномикроскопические и иммунногистохимические особенности долькового рака характер экспрессии рецепторов стероидных гормонов, онкопротеина Her-2/neu, маркера пролиферативной активности Ki67, фактора апоптоза Вс1-2 и фактора межклеточной адгезии Е-кадхерина в различных структурах ДИР участках in situ, инвазивном компоненте, метастазах.
5 Определить гистологические и иммунногистохимические критерии для дифференциальной диагностики долькового инфильтративного рака с другими опухолевыми и неопухолевыми процессами молочной железы, сходными по гистологической картине, а также его метастазов в других органах и тканях
6 Определить 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость у больных дольковым инфильтративным раком
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На основе модифицированной схемы Bloom Н и Richardson W для ПИР, а также
используя таблицу определения grade в зависимости от структур ДИР, приведенную в статье Pereira Н с соавт, в нашей работе разработаны критерии определения степени злокачественности долькового инфильтративного рака
Изучены особенности метастазирования ДИР в парастернальные лимфатические узлы, подробно описаны редкие и уникальные случаи отдаленного метастазирования ДИР
Определен иммунногистохимический алгоритм для дифференциальной диагностики долькового инфильтративного рака с другими опухолевыми и неопухолевыми процессами молочной железы, напоминающими по гистологической картине дольковый инфильтративный рак, а также его метастазы в других органах и тканях
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Проведенное исследование позволяет улучшить диагностику долькового
инфильтративного рака молочной железы, усовершенствовать дифференциальную диагностику долькового рака с другими вариантами рака молочной железы, другими опухолевыми и неопухолевыми процессами молочной железы Уточнение морфологических критериев и факторов прогноза при дольковом инфильтративном раке позволяет более эффективно использовать различные методы лечения
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Был исследован материал от 257 больных ДИР, у которых оценивались
гистологический вариант ДИР, степень злокачественности, состояние подмышечной и парастернапьной клетчатки Больные оперированы в РОНЦ РАМН за период с 1998 по 2001 год в объеме радикальной резекции или радикальной мастэктомии Парастернальная клетчатка удалялась одномоментно с молочной железой и блоком регионарной клетчатки с помощью видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции (187 пациенток) или путем биопсии (70 пациенток) В послеоперационном периоде больным проводилась химиотерапия и/или лучевая терапия, и/или гормонотерапия в составе комбинированного или комплексного лечения Возраст больных колебался в пределах от 29 до 76 лет, средний возраст составил 55,24 года, среднестатистическое отклонение было равно 3,22 года Клинически оценивали стадию процесса по TMN (классификация 1998 года), локализацию опухоли в молочной железе по квадрантам
Макроскопически оценивали локализацию и размеры опухолевого узла, при мультифокальном и/или мультицентрическом поражении количество и локализацию новообразований, количество и размеры аксиллярных лимфатических узлов В парастернальной клетчатке, разделенной по межреберьям (с 1 по 4 на стороне поражения), подсчитывали количество лимфоузлов, оценивали их размер Гистологическое исследование проводили по стандартной методике операционный материал фиксировали в 10% растворе формалина, заливали в парафин, изготавливали срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином Для детализации стромального компонента опухоли срезы окрашивали по Ван-Гизону Для выявления слизи использовались окраски по Крейбергу, муцикармином, окраску на PAS На светооптическом уровне определяли вариант ДИР, основанный на преобладании структур, сформированных раковыми клетками, раковые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах, выраженность стромального компонента опухоли и десмопластической реакции, лимфоидную инфильтрацию Для определения степени злокачественности опухоли использовали оценку структурной и клеточной атипии, а также митотический индекс При исследовании состояния регионарных лимфоколлекторов отмечали количество пораженных лимфоузлов, объем (тотальный, субтотальный, микрометастаз) поражения лимфоузла, наличие прорастания капсулы пораженных лимфоузлов и инвазии прилежащей клетчатки, раковых эмболов в капсуле и периферической жировой ткани Исследование подмышечного сторожевого лимфатического узла проведено на 35 случаях ДИР Возраст больных колебался в пределах от 36 до 79 лет, средний возраст составил 58,2 года, среднестатистическое отклонение было равно 3,13 года Женщины были прооперированы в объеме радикальной резекции молочной железы или радикальной
мастэктомии с лимфаденэктомией При исследовании сторожевого лимфоузла оценивались следующие параметры локализация опухоли в молочной железе, стадия процесса, гистологический тип ДИР, наличие или отсутствие поражения остальных подмышечных лимфатических узлов Для определения сторожевого лимфоузла
Иммунногистохимическое исследование проводили в 136 первичных и метастатических случаях ДИР разных вариантов строения и 12 случаях различных опухолевых и неопухолевых процессов, которые требовали дифференциальной диагностики с раком молочной железы С парафиновых блоков (стандартная методика приготовления гематоксилин-эозин) изготовляли срезы толщиной 4-5 микрон, которые помещали на стеклах, обработанных поли-Ь-лизином Затем материал обрабатывался по общепринятой стандартной методике с использованием полимерных систем детекции и применением
следующих антител-
Таблица 1. Первичные антитела, использованные в работе.
Рак молочной железы - Российский портал для пациентов
Ранняя диагностика рака молочной железы является залогом успешного
лечения. ... вариант рака молочной железы (первично-отечно-
инфильтративная и ... чем инвазивный протоковый или дольковый рак
меньшего размера. 3. ... с клиническим исследованием рак молочной железы
1 стадии выявляется в ...
http://www.help-patient.ru/oncology/types/mammary_gland/
Название Клон Разведение Фирма производитель Демаскировка
ER 1D5 1 70 DakoCytomation, USA HIER, pH=9,l
PgR PgR 636 1 100 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
Her-2/neu Poly§ 1 100 DakoCytomation, USA HIER, pH=9,l
Ki67 MIB-1 1 210 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
Bcl-2 1 300 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
Е-кадхерин 36 1 2000 Transduction Laboratories, USA HIER, pH=6,0
ЦК7 OV-TL 12/30 1 150 Novocastra, UK HIER,pH=9,l
ЦК18 DC10 1 210 DakoCytomation, USA HIER, pH=9,l
ЦК20 Ks20 8 1 60 Novocastra, UK HIER, pH=9,l
ПанЦК-Г АЕ1/АЕЗ 1 100 DakoCytomation, USA HIER, pH=9,l
Виментин ЗВ4 1 500 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
Десмин D33 RTUJ DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
Общ актин HHF35 1 40 DBS#, USA HIER, pH=6,0
L-sma 1А4 1-2100 DBS, USA HIER, pH=6,0
S-100 Poly 1 1000 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
ЭМА Е29 1 300 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
GCDFP-15 23 A3 1 60 Novocastra, UK HIER, pH=6,0
рбЗ 4А4 1 300 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
TTF-1 SPT24 1 100 Novocastra, UK HIER, pH=6,0
CD20 L26 RTU DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
CD34 QBEND/10 1 350 DBS, USA
CD45 PD7/26/ 1 40 DBS, USA HIER, pH=6,0
CD68 PG-Ml 1 100 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
CD99 12E7 1 10 DBS, USA HIER, pH=6,0
CD 117 (c-kit) Poly 1400 DakoCytomation, USA
¥oly - по ликлонапьные кроличьи антитела тПанЦК - панцитокератин ^RTU - предразведенные антитела "DBS - Diagnostic BioSystem, USA
Рецепторы стероидных гормонов определяли у 126 больных иммунногистохимическим методом Для оценки иммунногистохимической реакции определения рецепторов эстрогенов
и прогестерона использовали полуколичественный метод , обозначаемый в Н баллах Интерпретацию результатов проводили с использованием качественной оценки ядерной реакции отрицательная «-» , слабо положительная «+», умеренно положительная «++», сильно положительная «+++» и количественной системы оценки реакций в % окрашенных опухолевых клеток. Для подсчета Н баллов применяли формулу
% х «+» + % х «++» + % х «+++» = X Н баллов Онкопротеин Her-2/neu исследовали у 78 пациенток. При оценке экспрессии Her-2/neu отмечали выраженность окрашивания цитоплазматической базальной мембраны реакция «—», «+» - отсутствие гиперэкспрессии, реакция «+++» - гиперэкспрессия Her-2/neu
Наличие гиперэкспрессии Her2/neu в случаях реакции «++» проводится с помощью метода гибридизации in situ при использовании флюоресцентной метки FISH (флюоресцентная in situ гибридизация) и при использовании хромогенной метки - CISH (хромогенная in situ гибридизация) Оценивается наличие амплификации гена Her2/neu путем подсчета сигналов, которыми помечен центромерный участок 17 хромосомы и сигналов, метящих ген Her2/neu Если их соотношение больше 2, это свидетельствует о наличии амплификации При использовании CISH-метода проводится подсчет сигналов, метящих только количество копий амплифицированного гена
Исследование Ki67 и Вс1-2, как прогностических факторов проводилось в 42 специально подобранных случаях долькового рака При выявлении экспрессии Ki67 в ядрах опухолевых клеток производили подсчет окрашенных клеток и оценивали результат в % При окрашивании менее 25% опухолевых клеток пролиферативная активность считалась низкой, при экспрессии Ki67 более чем в 25% клеток опухоли пролиферативная активность считалась высокой При исследовании Вс1-2 учитывалось цитоплазматическое окрашивание клеток, результат оценивался в % (более или менее 25%) и сравнивался с общей выживаемостью
Исследование экспрессии ЕК производилось с помощью иммуннофлуоресцентного метода и пероксидазной техники в сочетании с определением ламинина, кератинов 8 и 17, которые окрашивают базальную мембрану и базальнокпеточный слой предсуществующих миоэпителиальных клеток, позволяют выявить опухолевые элементы, инфильтрирующие строму, а также произвести дифференциальную диагностику структур долькового рака in situ, доброкачественных пролифератов и остатков нормальных структур Материалом для исследования послужили опухоли и их метастазы в регионарных лимфоузлах от 30 больных раком молочной железы со стадиями 26, За, оперированных в РОНЦ РАМН в 2003-04 годах без предварительной терапии По данным гистологического анализа они были отнесены к
ДИР Иммуннофлуоресцентный анализ проводился на криостатных срезах 4 опухолей и их метастазов, фиксированных 10 минут в охлажденной (-20) смеси равных частей метанола и ацетона и отмытых забуференным физраствором В реакции непрямой флуоресценции использовали мышиные антитела к Е-кадхерину (С20820) производства «Trans Lab», моноклональные антитела к кератинам 8 и 17, полученные в лаборатории «Dako», а также коммерческие поликлональные кроличьи антитела к компоненту базальной мембраны -ламинину («Sigma») В качестве вторых проявляющих антител использовали антитела к мышиным иммунноглобулинам, конъюгированным с Ongon Green («Mol Probes»), тетраметилродаминизоционатом (Trite) («Chemicon») При двойной окраске на ЕК и кератин 8 в качестве проявляющих антител использовали соответственно антитела против мышиных иммунноглобулинов IgG2a, меченных флуоресцеинизотиоционатом (Fite) и антитела против мышиных иммунноглобулинов IgGl, меченных тетраметилродаминизоционатом (Trite) («South Biotech») Иммунногистохимическое исследование с помощью пероксидазной техники проводили на срезах, полученных из архивного парафинового материала Использовали серийные срезы толщиной 3-5ц Каждый 5-6 срезы окрашивались гематоксилином и эозином для предварительного морфологического анализа Пероксидазная окраска осуществлялась с помощью системы «En vision» фирмы «Dako» Предварительно обработанные серийные срезы инкубировали с антителами к ЕК в разведении 1 700, к кератину 8 - 1 10, кератину 17 - 1 20 в течение 40 минут Контрольный срез не инкубировали После проявления пероксидазной окраски срезы докрашивали гематоксилином и заключали в канадский бальзам В качестве контроля использовали нормальную ткань молочной железы или участки фиброзно-кистозной болезни, окружающие злокачественную опухоль В нормальных дольковых и протоковых структурах выявлялась базальная мембрана по окраске антителами к ламинину, миоэпителиальные клетки по окраске антителами к кератину 17, однослойный выстилающий эпителий антителами к кератину 8 Экспрессия молекул адгезивных контактов обнаруживалась в виде линии, полностью четко и равномерно очерчивающей контуры клеток выстилающего эпителия В миоэпителии эта линия видна только на границе с выстилающим эпителием и отсутствует на стороне, обращенной к базальной мембране
Ультраструктурные параметры исследовали в 5 основных вариантах ДИР Для электронно-микроскопического исследования небольшие фрагменты опухолевой ткани фиксировали в 2,5% глутардегиде, затем постфиксировали в 0s04 и заключали в ЭПОН-812 по стандартной методике Полутонкие и ультратонкие срезы делали на ультратоме LKB-III (Швеция) Ультратонкие срезы окрашивали уранилацетоном и цитратом свинца, полутонкие
- толлуидиновым синим Ультраструктуру опухоли изучали в электронном микроскопе JEM-1200 EX-II (Япония)
Безрецидивную и общую выживаемость оценивали у 174 пациенток в интервале от 1 до 84 месяцев (из них 128 живы, 34 умерли, с 12 потеряна связь после их выписки из РОНЦ РАМН), медиана составила 42,8 месяцев Определяли влияние на прогноз следующих параметров вариант ДИР, степень злокачественности опухоли, Т и N (по классификации TNM), рецепторный статус, Her-2/neu, Ki67, Bcl-2
Статистический анализ проводили на персональном компьютере с использованием программы «SPSS» (vl 1 0 for Windows) Непараметрические данные в зависимости от количества наблюдений анализировались с использованием теста у? или точного критерия Фишера. Выживаемость рассчитывалась методом Kaplan-Meier, различия оценивались longrank тестом. Если не отмечено особо, данные указываются со стандартной ошибкой и 95% доверительным интервалом Различия считались статистически достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Гистологические варианты ДИР.
Микроскопически выделяют классический ДИР и различные варианты ДИР тубуло-лобулярный, альвеолярный, солидный, смешанный К редко встречаемым вариантам ДИР относят нейроэндокринный и миоидный Из 174 наблюдений ДИР частота встречаемости различных вариантов показана в таб 2
Таблица 5.Частота встречаемости основных вариантов ДИР.
Вариант ДИР Частота встречаемости в группе ДИР
Абс. число %
Классический 93 53,4
Тубуло-лобулярный 8 4,6
Альвеолярный 10 5,7
Солидный 6 3,4
Смешанный 57 32,8
Всего 174 100
Из таблицы видно, что приблизительно в половине случаев ДИР встречался классический вариант, в трети - смешанный вариант Альвеолярный, солидный и тубуло-лобулярный варианты в чистом виде наблюдались редко
Все вышеописанные гистологические структуры ДИР могут содержать различное количество перстневидных клеток, наличие которых подтверждается с помощью разных окрасок на слизь (РАЭ-реакцией, муцикармином, окрашиванием по Крейбергу) Преобладание клеток с внутриклеточным слизеобразованием позволяет говорить о перстневидноклеточном варианте ДИР
Клинические данные при гистологических вариантах ДИР.
Гистологические варианты ДИР, наблюдаемые в различных возрастных группах и при различных стадиях заболевании показаны в табл 3
Таблица З.Частота встречаемости вариантов ДИР в разных возрастных группах.
Вариант ДИР Количество Менее 40 лет 41-50 лет Более 50 лет
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Классический 93 9 9,7 28 30,1 56 60,2
Тубуло-лобулярный 8 - - 4 50,0 4 50,0
Альвеолярный 10 2 20,0 1 10,0 7 70,0
Солидный 6 - - 3 50,0 3 50,0
Смешанный 57 10 17,5 19 33,3 28 49,1
Всего 174 21 12,1 55 31,6 98 56,3
Из таблицы видно, что классический, альвеолярный и смешанный варианты ДИР
значительно преобладали у женщин старше 50 лет, тубуло-лобулярный и солидный встретились в равном соотношении у женщин средней и пожилой возрастных групп и не наблюдались у молодых пациенток
Таблица 4.Частота встречаемости вариантов ДИР в зависимости от размеров
первичной опухоли.
Особенности метастазирования долькового инфильтративного ...
29 дек 2008 ... ... долькового инфильтративного рака молочной железы, .... 3). Таблица 3.
Стадия ДИР на момент обнаружения опухоли у больных с ...
http://netoncology.ru/press/articles/561/609/
Т1 (до 2 см) Т2 (2-5 см) ТЗ (более 5 см) Т4
Вариант ДИР Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
число число число число
Классический 34 36,6 38 40,9 14 15,1 7 7,5
Тубуло-лобулярный 7 87,5 - - 1 12,5 - -
Альвеолярный 1 10 5 50 4 40 - -
Солидный - - 5 83,3 1 16,7 - -
Смешанный 23 40,4 23 40,4 3 5,3 8 14,0
Всего 65 37,4 71 40,8 23 13,2 15 8,6
Из таблицы видно, что во всех вариантах ДИР, кроме тубуло-лобулярного, преобладали
узлы, соответствующие Т[ и Тг, при тубуло-лобулярной карциноме практически все пациентки имели узлы до 2см в диаметре
По данным нашего исследования при классическом и тубуло-лобулярной вариантах ДИР преобладали случаи с более ранними стадиями рака, соответствующими I, ПА и ПБ стадиям Альвеолярный и солидный варианты мы наблюдали при П и III стадиях рака Смешанный вариант наблюдался практически при всех стадиях заболевания, преобладали случаи с Тг^Мо
Таблица 5.Частота встречаемости вариантов ДИР в зависимости от стадии
заболевания.
Классический Тубуло-лобулярный Альвеолярный Солидный Смешанный
Стадия TNM Абс число/% Абс число /% Абс число/% Абс число /% Абс число /%
I T1N0M0 22 1 23,7 4/50 - - 5/8,8
IIA T1N1M0 m 12,9 3 /37,5 - - 9/15,8
T2N0M0 16117,2 - M10 2/33,3 3/5,3
ПБ T2N1M0 18 /19,4 - 1 /10 3/50 14/ 24,6
T3N0M0 3 13,2 1 /12,5 г/20 - 2/3,5
T1N2M0 - - M10 - Z! 14,0
IILA T2N2M0 M 4,3 - 3/30 - 6/10,5
T3N1M0 S/8,6 - 2/20 - -
T3N2M0 3/3,2 - - - 1 /1,8
T4N0M0 1 /1,1 - - - 1 /1,8
ШБ T4N1M0 3/3,2 - - 1 /16,7 4/7,0
T4N2M0 3/3,2 - - - 2/3,5
VI T4N2M1 - - - - 1 /1,8
Всего 93 8 10 6 57
Дольковый рак in situ.
Микроскопически при ДР in situ выявляются неопластические клетки, замещающие нормальный или атрофичный эпителий ацинусов (альвеол), внутридольковых и внедольковых протоков При этом диаметр ацинуса или протока может оставаться неизменным, а может увеличиваться Вариантом неинвазивной дольковой карциномы является так называемое педжетоидное распространение по протокам При этом эпителий протока может быть замещен как полностью, так и частично, а базальная мембрана сохранена При росте раковых клеток по периферии вокруг протока, нормальный железистый эпителий часто бывает сохранен, могут наблюдаться участки, в которых опухолевый пролиферат «приподнимает» базальную мембрану, в ряде случаев не прослеживаются клетки миоэпителиального слоя В нашем исследовании случаи ДР in situ без признаков инвазивного роста не подвергались статистической обработке, однако, при ретроспективном и текущем рутинных исследованиях неинвазивная дольковая карцинома встретилась в 2,5% случаев
Таблица б.Частота встречаемости структур in situ в различных вариантах ДИР.
Вариант ДИР Количество Частота встречаемости структур in situ
Абс. число %
Классический 93 29 31,2
Тубуло-лобулярный 8 0 0
Альвеолярный 10 2 20
Солидный 6 1 16,7
Смешанный 57 14 24,6
Всего 174 46 26,4
Структуры долькового рака in situ и/или педжетоидное распространение опухоли по протокам встретились в трети случаев классического варианта ДИР При смешанном ДИР структуры in situ наблюдались преимущественно тогда, когда одним из компонентов был классический вариант При других вариантах ДИР фокусы рака in situ были в единичных наблюдениях
Мультицентричность при дольковом раке.
Мультифокальный (множественные очаги рака в пределах одного квадранта) и мультцентрический (множественные очаги рака в нескольких квадрантах) характер поражения, а также билатеральность (опухолевые узлы в обеих молочных железах) рака показаны в таб. 11В ряде случаев наблюдалась одновременно мультицентричность (МЦ) и мультифокальность (МФ) поражения Фокусы рака были представлены очагами инвазивного и in situ роста, как изолированных, так и сочетающихся друг с другом Следует отметить, что билатеральность (БЛ) поражения прослежена у пациенток с синхронным или метахронным поражением ДИР обеих молочных желез Наличие раковых эмболов в лимфатических сосудах, расположенных в других, относительно основного узла, квадрантах железы расценивалось, как внутриорганное (ВО) распространение рака
Таблица 7. Множественность очагов долькового рака при различных
гистологических вариантах.
МФ МЦ МФ + МЦ ВО БЛ
Вариант ДИР Абс число Абс число Абс число Абс число Абс число
/% /% /% /% /%
Классический 16 7 6 1 2
Тубуло-лобулярный - 2 - - -
Альвеолярный - 3 - - -
Солидный - - - - -
Смешанный 6 6 - 4 1
Всего 22 / 12,6 18/9,4 6/3,1 5/2,6 3/1,7
Как видно из таблицы, мультицентричность поражения встретилась при всех вариантах ДИР, кроме солидного Другие типы множественности очагов поражения наблюдались при классическом и смешанном ДИР, в последнем преобладали скиррозные структуры
Степень злокачественности ДИР.
Схема определения grade в ДИР, предложенная Pereira Н с соавт рассматривает лишь структурный компонент опухоли, учитывая атипию клеток и митотический индекс, однако не конкретизирует эти параметры Схема Bloom-Richardson разработана в 1962 году только для протокового рака Нами предложена модификация схемы Bloom-Richardson и применение ее для долькового рака с учетом данных Pereira Н с соавт и Jannink с соавт Проанализировав разработки этих авторов, нами предложена следующая схема определения grade в ДИР, базирующаяся на классической схеме Bloom-Richardson
1 Образование тубулярных структур и фокусов долькового рака in situ
- более 75% ------ 1 балл
- 10-75% ------ 2 балла
- менее 10% ------ 3 балла
В опухолях с преобладанием скиррозного, трабекулярного, альвеолярного, солидного
характера роста раковых клеток или их сочетанием, структурная атипия оценивается на 3 балла
2 Клеточный полиморфизм
- мелкие клетки одного размера и формы с дисперсным распределением хроматина, без ядрышек или с наличием одиночного ядрышка в некоторых клетках
- небольшой полиморфизм ядер некоторое укрупнение клеток, наличие в некоторых клетаах одного или нескольких ядрышек
- крупные ядра различной формы с одним или несколькими ядрышками, грубым хроматином, перстневидные клетки
3 Число митозов в 10 различных полях зрения Сувел 40 х'}
- 0-7 митозов в 10 полях зрения
- 8-14 митозов в 10 полях зрения
- более 15 митозов в 10 полях зрения
1 балл
2 балла
3 балла
1 балл
2 балла
3 балла
Степень злокачественности определяется по сумме баллов
- I (низкая степень)
- II (умеренная степень)
- III (высокая степень)
3-5 баллов 6-7 баллов 8-9 баллов
Таблица 8.Степень злокачественности в различных вариантах ДИР.
Вариант ДИР Количество I П III
Абс число % Абс число % Абс число %
Классический 93 15 16,1 62 66,7 16 17,2
Тубуло-лобулярный 8 8 100 - - - -
Альвеолярный 10 2 20 5 50 3 30
Солидный 6 - - 2 33,3 4 66,7
Смешанный 57 7 12,3 32 56,1 18 31,6
Из таблицы видно, что при классическом, альвеолярном и смешанном вариантах ДИР преобладала 2 степень злокачественности опухоли, при тубуло-лобулярной карциноме - 1, при солидном варианте - 3 Гистиоцитарный (плеоморфный) вариант классического ДИР, имеющий 3 степень злокачественности, встретился в нашем исследовании в 2 случаях
Поражение подмышечного и парастернального лимфатических коллекторов.
Метастазы в парастернальных лимфатических узлах обнаружены у 54 из 257 пациенток, что составило 21,01% Распределение больных ДИР по возрастным группам показано в таб
9
Таблица 9.Расиределение больных ДИР по возрастным группам.
Возрастные группы Количество Метастазы в парастернальной зоне
Абс. число %
Менее 40 лет 17 9 52,9
41-50 лет 79 13 16,4
Более 50 лет 161 32 19,8
Всего 257 54 21,0
Размер опухолевого узла в молочной железе колебался от 0,3 до 18см в диаметре (или
по наибольшей длине), средний размер составил 3,23 см, стандартное отклонение 2,17 см
Анализ влияния размера первичной опухоли (критерий Т по Международной классификации
опухолей ТЫМ) на частоту метастазирования ДИР показан в таб 10
Таблица 10. Частота метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора в зависимости от размеров первичной опухоли
Стадия Количество Метастазы в парастернальной зоне
Абсолютное число %
Т1 (до 2 см) 93 11 11,83
Т2 (2-5 см) ИЗ 27 23,89
ТЗ (более 5 см) 22 5 22,73
Т4 (любой размер и прорастание в кожу, сосок, мышцу, фасцию) 29 11 37,93
Всего 257 54 21,01
Как видно из приведенных данных, в группе больных, имеющих размеры опухоли не более 2см, вероятность возникновения парастернальных метастазов достоверно ниже, чем в остальных группах
При всех вариантах ДИР, кроме тубуло-лобулярной карциномы, частота встречаемости метастазов в подмышечных и парастернальных лимфоузлах увеличивалась при более низком grade При тубуло-лобулярной карциноме, степень злокачественности которой соответствовала 1, метастазы в подмышечных лимфоузлах встретились приблизительно у трети пациенток, поражения парастернальных лимфоузлов не отмечено
Таблица 11. Частота метастатического поражения подмышечного и парастернального лимфатических коллекторов в зависимости от вариантов ДИР и
степени злокачественности
Варианты ДИР Ст. злокачествености Количество Мета подмь лим< стазы в ннечных юузлах Метастазы в парастернальных лимфоузлах
Абс % Абс %
Классический 1 15 5 33,3 -
2 62 30 48,4 16 26,7
3 16 10 62,5 7 43,8
Тубуло-лобулярный 1 8 3 37,5 - -
Альвеолярный 1 2 1 50,0 - -
2 5 3 60,0 1 20,0
3 3 3 100 - -
Солидный 1 - - - - -
2 2 1 50,0 1 50,0
3 4 2 50,0 2 50,0
Смешанный 1 7 4 57,1 1 14,3
2 32 24 75,0 14 43,8
3 18 15 83,3 9 50,0
Всего 174 101 58,0 51 21,0
Из таблицы 12 видно, что с возрастанием стадии увеличивается вероятность
метастазирования в парастернальный лимфоколлектор В 5 случаях в подмышечных лимфоузлах метастазы выявлены не были, при этом определялись метастазы в парастернальных лимфоузлах В двух таких случаях размеры опухолевого узла соответствовали Т1, в трех — Т2 В 133 (51,8%) случаях первичный узел локализовался в левой молочной железе, в 124 (48,2%) - в правой
Таблица 12. Частота метастатического поражения парастернального лимфатического
коллектора в зависимости от стадии заболевания
Стадия пчм* Количество Метастазы в парастернальной зоне
Абсолютное число %
I тшомо 48 2 2 4,17 4,17
ПА ТШ1М0 23 60 3 6 13,04 10,0
Т2И0М0 37 3 8,11
ИБ Т2ШМ0 42 50 10 10 23,81 20,0
тзъгомо 8 - -
ША ТШ2М0 19 70 6 27 31,58 38,57
Т2№М0 37 15 40,54
ТЗШМО 7 1 14,29
ТЗГОМО 7 5 71,43
ШБ Т41ч10М0 7 28 - 8 - 28,57
Т4ШМ0 8 2 25,0
Т4Ы2М0 13 6 46,15
VI Т4ШМ1 1 1 1 100,0 100,0
Всего 257 54 54 21,01 21,01
* - N без учета поражения парастернальной зоны
Расположения первичного очага в молочной железе и частота поражения квадрантов ДИР при наличии метастазов в парастернальных лимфоузлах и клетчатке показана в таб 13 Таблица 13. Частота поражения квадрантов молочной железы при ДИР
Локализация первичного узла в молочной железе Количество больных Метастазы в парасгернальную зону
Абс. число % Абс. число %
Верхне-внутренний квадрант 14 5,5 4 28,6
Нижне-внутренний квадрант 15 5,8 2 13,3
Верхне-наружный квадрант 69 26,8 8 11,6
Нижне-наружный квадрант 15 5,8 2 13,3
Граница верхних квадрантов 50 19,5 12 24,0
Граница внутренних квадрантов 11 4,3 4 36,4
Граница нижних квадрантов 10 3,9 3 30,0
Граница наружных квадрантов 30 11,7 9 30,0
Центральный сектор 43 16,7 10 23,3
Всего 257 100 54 21,0
Как видно из приведенных в таблице данных, наиболее неблагоприятной локализацией первичного узла явилась граница внутренних квадрантов - 36,4% Поражение парастернальной зоны наблюдалось почти у трети больных с локализацией первичной опухоли на границе нижних и наружных квадрантов и в верхнее-внутреннем квадранте и почгги у четверти больных с локализацией первичного процесса в центральном секторе и на границе верхних квадрантов При других локализациях первичного узла поражение парастернальных лимфоузлов наблюдалось реже
В 157 случаях (61,08 %) были обнаружены метастазы в подмышечных лимфоузлах При этом у 5 больных наблюдалось поражение парастернальных лимфоузлов при отсутствии метастатического поражения лимфоузлов подмышечной клетчатки Сравнение метастатического поражения подмышечных и парастернальных лимфатических узлов отображено в таб 14
При исследовании гистологических препаратов от 257 больных с классическим или другими вариантами ДИР в 163 (63,42%) случаях выявлены метастазы в регионарных лимфоузлах В 157 случаях (61,08 %) были обнаружены метастазы в подмышечных лимфоузлах В 54 случаях (21,01%) выявлены метастазы в парастернальных лимфоузлах У 5 больных (1,95%) наблюдалось поражение парастернальных лимфоузлов при отсутствии метастатического поражения лимфоузлов подмышечной клетчатки Те в 108 случаях (42,02%) наблюдалось поражение только подмышечного (103 случая - 48,07%) или парастернального (5 случаев - 1,95%) лимфатического коллектора, в 49 (19,07%) случаях отмечалось поражение обеих групп лимфоузлов
Таблица 14. Частота метастатического поражения подмышечного и парастернального лимфатических коллекторов в зависимости от стадии заболевания ДИР
Стадия Т1УМ* Количество случаев по ПЧМ Метастазы в подмышечных лимфоузлах Метастазы в парастернальных лимфоузлах
Абсолютное число % (от общего количества случаев) Абсолютно е число % (от количества случаев по там)
I тшомо 48 0 0 2 4,17
ПА ТШ1М0 23 60 23 23 8,94 8,94 3 6 13,04 10,0
Т2ШМ0 37 - - 3 8,11
ПБ Т2ШМ0 42 50 42 42 16,34 16,3 4 10 10 23,81 20,0
ТЗЫОМО 8 - - - -
ША ТШ2М0 19 70 19 70 7,39 27,2 3 6 27 31,58 38,57
Т2И2М0 37 37 14,39 15 40,54
ТЗШМО 7 7 2,72 1 14,29
ТЗШМО 7 7 2,72 5 71,43
ШБ Т4М)М0 7 28 - 21 - 8,17 - 8 - 28,57
Т4ШМ0 8 8 3,11 2 25,0
Т4ШМ0 13 13 5,05 6 46,15
VI Т41Ч2М1 1 1 100,0 1 100,0
Всего 257 157 100,0 54 21,01
* - N без учета поражения парастернальной зоны
Метастазы ДИР в сторожевом (сигнальном) лимфоузле.
Исследование сторожевого лимфоузла проведено на 35 случаях ДИР Поражение сторожевого лимфоузла (или лимфоузлов) могло быть как изолированным, так и сочетаться с поражением некоторых или всех лимфоузлов подмышечного лимфатического коллектора, случаев поражения подмышечных узлов при отсутствии метастаза в сигнальном узле в исследовании не встретилось В таб 23 показана связь поражения сторожевого подмышечного лимфоузла и остальных подмышечных лимфоузлов
Таблица 15. Частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных
лимфоузлов ДИР
Абсолютное число % (от общего количества случаев)
СТ - / ПО ДМ - 18 51,4
СТ + /ПОДМ- 9 25,7
СТ-/ПОДМ + - -
СТ + /ПОДМ + 8 22,9
Всего 35 100
СТ - сторожевой подмышечный лимфоузел, ПО ДМ - остальные подмышечные лимфоузлы Соотношение изолированного поражения сторожевого лимфоузла и поражение как
сторожевого, так и остальных узлов подмышечного лимфатического коллектора, приблизительно равное Зависимость локализации первичного очага в молочной железе и метастазирования в сигнальный и остальные подмышечные лимфоузлы показана в таб 15
Таблица 15. Частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных лимфоузлов ДИР в зависимости от локализации опухоли в молочной железе
Локализация первичного узла в СТ - / ПО ДМ - СТ + /ПОДМ- СТ + /ПОДМ +
молочной железе Абс. % Абс. % Абс. %
число число число
Верхне-внутренний квадрант 2 11,1 1 1М - -
Нижне-внутренний квадрант 1 5,6 - - - -
Верхне-наружный квадрант 6 33,3 3 33,3 4 50,0
Нижне-наружный квадрант 1 5,6 - - 1 12,5
Граница верхних квадрантов 2 11,1 2 5,6 1 12,5
Граница внутренних квадрантов - - 1 11,1 - -
Граница нижних квадрантов - - - - 1 12,5
Рак молочной железы - MedSecret.net
Рак молочной железы — самое распространённое онкологическое ... раком
молочной железы, составивших 19,3% общей заболеваемости ... ♢
инфильтративный дольковый рак;; редкие гистологические формы: .... При
более поздних стадиях заболевания, когда наблюдают инфильтрацию ткани
молочной ...
http://www.medsecret.net/ginekologiya/moloch/147-rak-molochnoj-zhelezy
Граница наружных квадрантов 5 27,8 2 11,1 1 12,5
Центральный сектор 1 5,6 - - - -
Всего 18 51,4 9 25,7 8 22,9
Из 35 случаев в 13 наблюдениях размер опухоли соответствовал Т1, в 19 - Т2, в 3 - ТЗ
При этом в 7 случаях в пораженной молочной железе наблюдалось более 1 (2 или 3) опухолевых узлов в 3 случаях обнаруживался мультицентричный, в 4 - мультифокальный характер поражения, из которых Т1 ставился в 2 случаях, Т2 - 4 случаях, ТЗ - в 1 случае В таблице 25 показано, как взаимосвязаны размер опухоли (Т по системе Т7ЧМ) и метастазирование ДИР в сигнальный узел и остальные подмышечные лимфоузлы
Таблица 16. Частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных
лимфоузлов ДИР в зависимости от размера опухоли
Т1 (узел < 2см) Т2 (узел 2 - 5см) ТЗ (узел > 5см)
Локализация первичного узла в % (от % (от % (от
молочной железе Абс. кол-ва Абс. кол-ва Абс. кол-ва
число случаев Т1) число случаев Т2) число случаев ТЗ)
СТ - / ПО ДМ - 10 76,9 8 42,1 - -
СТ + /ПОДМ- 3 23,1 5 26,3 1 33,3
СТ + /ПОДМ + - - 6 31,6 2 66,7
Всего 13 - 19 - 3 -
Из таблицы видно, что существует прямая связь между размером первичного
опухолевого узла и метастатическим поражением сторожевого лимфоузла - чем больше Т, тем чаще можно ожидать поражение сторожевого лимфоузла При оценке метастазирования ДИР в сторожевой и остальные лимфоузлы при мультицентрическом и мультифокальном поражении, наблюдались следующие результаты в 2 случаях метастазов не было обнаружено, в 1 случае отмечалось поражение только сторожевого лимфоузла, в 4 случаях поражены были и сторожевой, и последующие на пути метастазирования лимфоузлы Связь гистологического варианта ДИР и метастазов в первом и последующих лимфоузлах на пути лимфооттока представлена в таб 16
Таблица 16. Частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных
лимфоузлов в зависимости от гистологического варианта ДИР
Гистологический вариант ДИР ст-/ПОДМ - СТ + /ПОДМ- СТ + /ПОДМ +
Абс. число % (от общ кол-ва) Абс. число % (от общ кол-ва) Абс. число % (от общ кол-ва)
Классический 8 22,9 3 8,6 5 14,3
Тубуло-лобулярный 1 2,9 1 2,9 - -
Альвеолярный 2 5,7 1 2,9 - -
Солидный 1 2,9 - - - -
Смешанный 6 17,1 4 11,4 3 8,6
Всего 18 51,4 9 25,7 8 22,9
Из таблицы видно, что число случаев изолированного поражения сторожевого
лимфоузла и сочетания поражения сторожевого и остальных подмышечных лимфоузлов находится приблизительно в равном соотношении и не зависит от гистологического варианта ДИР
Связь степени злокачественности первичного узла ДИР в молочной железе и метастазирования в сторожевой и остальные подмышечные лимфоузлы видна из таб 17
Таблица 17. Частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных лимфоузлов ДИР в зависимости от степени злокачественности первичной
опухоли молочной железы
Степень злокачественности ДИР СТ-/ПОДМ - СТ + /ПОДМ- СТ + /ПОДМ +
Абс. число % Абс. число % Абс число %
I 4 11,4 2 57 - -
II И 31,4 6 17,1 7 20,0
III 3 8,6 1 2,9 1 2,9
Всего 18 51,4 9 25,7 8 22,9
Достоверных различий поражения сторожевого лимфоузла и сочетания поражения
сторожевого и остальных лимфоузлов подмышечной клетчатки в зависимости от степени злокачественности первичной опухоли молочной железы нет
Также не было обнаружено различий в изолированном поражении сигнального и остальных подмышечных лимфоузлов при сопоставлении этих параметров со степенью злокачественности вариантов ДИР, что видно из таб 18, из которой видно, что частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных лимфоузлов не зависит от степени злокачественности и гистологических вариантов ДИР
Таблица 18. Частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных лимфоузлов в зависимости от степени злокачественности (1/11ЛП) гистологических
вариантов ДИР
Гистологический вариант ДИР СТ-/ПОДМ- СТ + /ПОДМ- СТ + /ПОДМ +
Абс. число % (от общ кол-ва) Абс. число % (от общ кол-ва) Абс. число % (от общ кол-ва)
Классический 1/П/Ш 2/5/1 5,7/14,3/2,9 1/2/- 2,9/5,7/- -151- -/14,3/-
Тубуло-лобулярный I 1 2,9 1 2,9 - -
Альвеолярный И1/1И -Ш- -/5,7/- 1/-/- 2,9/-/- - -
Солидный 1Л1/Ш -IV- -/2,9/- - - - -
Смешанный ИИЛ 1/3/2 2,9/8,6/5,7 -/3/1 -/8,6/2,9 -/2/1 -/5,7/2,9
Всего 18 51,4 9 25,7 8 22,9
Отдаленные метастазы при ДИР.
На момент обнаружения опухоли в молочной железе у двух больных (0,78%) были выявлены метастазы в печени (МО (одна из них умерла через 13 месяцев), у 1 — канцероматоз плевры (умерла через 17 месяцев), у остальных пациенток отдаленных метастазов не было (Мо) При прогрессировали заболевания у 24 женщин (включая 1 больную с метастазом в печени, выявленным одномоментно с первичным узлом), составивших 9,34% от общего числа исследованных больных, возникли метастазы в других органах, мишенью мог быть как один, так и несколько органов
Таблица 19. Стадии заболевания ДИР на момент обнаружения опухоли у больных, у
которых впоследствии возникли отдаленные метастазы
Стадия тгчм* Количество случаев Пораженные органы
I Т^оМо - -
11А ТММо - 2 Кости, головной мозг, плевра,
Т2М0М0 2 яичники
ПБ Тг^Мо 3 4 Кости, печень
ТзИоМо 1
Т^гМо -
ША ТгИгМо 6 10 Кости, печень, легкое, плевра,
Тз^Мо 1 яичники
Тз^Мо 3
Т4^М0 1 Кости, печень, головной мозг, кожа
ШБ Т^Мо 2 7
Т4К2Мо 4
VI Т4Н2М, 1 Кости
Всего 24
В 3 случаях определялось поражение яичников, в 1 случае - внутрикожные метастазы, у 3
больных - метастазы в головной мозг, у 1 больной - в легкое, в 1 случае развился канцероматоз плевры, в 5 случаях - вторичное поражение печени, в 15 случаях отмечалось вовлечение костей (метастазы были выявлены в телах позвонков, ребрах, ключице, костях
таза, бедренной кости, костях черепа). При этом у 1 из женщин поражение костей сочеталось с метастазом в головной мозг и плевру, у 3 - с метастазами в печени, у 1 - с метастазами в яичниках Период до возникновения прогрессирования заболевания составлял от 10 до 34 месяцев На момент обнаружения опухоли у больных, у которых впоследствии возникли метастазы во внутренних органах (МО, наблюдались различные стадии процесса, они отражены в таб 19
Редкие случаи отдаленного метастазирования ДИР.
Среди редко встречающихся органов, в которых наблюдались метастазы ДИР, следует отметить матку и придатки (кроме яичников), органы ЖКТ, слюнную и слезную железы Опухолевые поражения молочной железы и других органов, при которых проводилась дифференциальная диагностика с ДИР и метастазами ДИР.
В нашей практике был случай поражения молочной железы рабдомиосаркомой у девочки 14 лет, которой первоначально был поставлен диагноз ДИР При гистологическом исследовании в молочной железе определялись разрастания опухоли, образованной округлыми клетками с четко очерченной цитоплазмой и дольчатым или почковидным ядром, среди которых встречаются более крупные клеточные формы с выраженной эозинофильной цитоплазмой, округлые гигантские многоядерные клетки, обилие митозов Клетки большей частью формируют тяжи и цепочки вокруг неизмененных протоков и долек, имитируя рост долькового рака по типу мишеней, встречаются и участки с альвеолярным строением, создаваемым за счет большого числа фиброзных прослоек В части лимфатических узлов отмечается метастатическое поражение с выходом опухоли за пределы капсулы лимфоузла и инфильтрацией окружающей клетчатки Опухоль трудно было дифференцировать между инфильтративным дольковым раком и неэпителиальной опухолью (рабдомиосаркомой) Для уточнения гистогенеза новообразования проведена ИГХ реакция с антителами к виментину, СВ-99, десмину, общему актину, протеину Б-100, нейронспецифической энолазе, эпителиальному мембранному антигену (ЭМА), СБ-45 В опухолевых клетках выявлена экспрессия виментина, десмина, общего актина. Экспрессии остальных антител не определялось Набор экспрессируемых опухолевыми клетками антител позволил отнести ее к рабдомиосаркоме Выявленные морфологические и ИГХ изменения трактовались как альвеолярная рабдомиосаркома молочной железы с метастазами в подмышечных лимфатических узлах
Редкий случай склерозирующейся эпителиоидной фибросаркомы молочной железы вызвал сложности при постановке диагноза, тк клеточный состав и строение опухоли напоминали ДИР У 37 больной при поступлении были обнаружены новообразования в молочной железе, почке, мягких тканях передней брюшной стенки, костях В молочной
железе узел размерами 5x4x3см локализовался в верхнее-наружном квадранте, имел четкие границы, представлен плотной серовато-белой тканью При гистологическом исследовании материала соге-биопсии опухоли молочной железы и, в последующем, операционного материала, проведенного в объеме секторальной резекции молочной железы, новообразование было представлено небольшими эпителиоидными клетками с хорошо очерченной светлой эозинофильной цитоплазмой и довольно однотипными небольшими ядрами округло-овальной и полигональной формы с единичными митозами Клетки формировали преимущественно пряди и цепочки, окруженные фиброзными и гиалинизированными волокнами Местами десмоплазия стромы была очень резко выражена, сдавливая клетки и превращая их в тонкие едва заметные элементы. В молочной железе рост опухолевых клеток по типу скирра был вокруг неизмененных протоков и долек (рис 37в), имитируя мишенеподобные структуры долькового инфильтративного рака молочной железы (рис 37а), чем и была вызвана ошибочная первичная диагностика новообразования по соге-биопсии После проведенного иммунногистохимического исследования на парафиновых срезах материала, полученного при соге-биопсии, было высказано предположение о неэпителиальной природе опухоли, а после иммунногистохимического исследования операционного материала с широкой панелью антител, была выявлена экспрессия Vim (рис 37д, е), ЕМА Индекс мечения Ki67 приблизительно был равен 15% Экспрессии ПанСК, СК7, СК18 (рис 37г, ж), НМВ45, гладкомышечного актина, CD34, CD68, протеина S-100, OLA обнаружено не было Набор экспрессируемых маркеров позволил говорить о фибробластической природе новообразования Окончательный диагноз звучал, как склерозирующаяся эпителиоидная фибросаркома молочной железы с метастазами в почке, костях, мягких тканях передней брюшной стенке
В ряде случаев возникает необходимость дифференциальной диагностики ДИР и лимфопролиферативных процессов На рисунке 38 представлен случай поражения молочной железы диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой у молодой женщины 28 лет, который клинически и цитологически был расценен, как рак Макроскопически новообразование имело вид 3 узлов с довольно четкими границами диаметром 1-1,5см серовато-розового цвета, расположенных на расстоянии 1-2,5см друг от друга Микроскопически выявлялось разрастание крупных довольно мономорфных клеток с округло-овальными ядрами и тонким ободком цитоплазмы, растущих в виде цепочек и солидных комплексов вокруг протоков, напоминая рост клеток при ДИР (рис 38а, г) С целью определения нозологии новообразования было проведено иммунногистохимическое исследование с антителами к РапСК (Рис 386, д), СК7, СК18, ER, PgR, Vim, OLA (Рис 38в), СШ0(Рис 38е) Экспрессия в опухолевых клетках Vim, OLA, CD20 и отсутствие реакции с
эпителиальными маркерами позволило расценить новообразование, как лимфому, исключив ДИР молочной железы
Другой случай поражения молочной железы - поражения гранулоцитарной саркомой у девушки 27 лет гистологически напоминал рост ДИР солидного и скиррозного строения Макроскопически определялся опухолевый узел 2 см в диаметре с довольно четкими границами серовато-розового цвета Микроскопически выявлялось разрастание небольших довольно мономорфных клеток с округло-овальными ядрами и тонким ободком цитоплазмы Клетки формируют солидные поля вокруг протоков, местами цепочки, напоминая рост опухолевых клеток при ДИР (рис 39а) При иммунногистохимическом исследование с антителами к РапСК (рис 39в), СК7, СК18, ER, PgR, OLA, CD20, CD45, CD3, CD117, CD15, myeloperoxidaze, в опухолевых клетках выявлена экспрессия OLA (рис 396), CD117, CD15, myeloperoxidaze, реакции с эпителиальными маркерами отсутствует Диагноз -гранулоцитарная саркома
Иногда возникают сложности при диагностике мастита с выраженным воспалительным инфильтратом и высокодифференцированного классического ДИР с реактивным круглоклеточным компонентом, при котором инфильтраты из лимфоидных, гистиоцитарных и плазматических элементов перемешаны с опухолевыми Также возникают сложности при постановке диагноза ДИР, когда клетки рака мелкого размера, довольно мономорфны, представлены округлыми ядрами с узким едва заметным ободком цитоплазмы На рисунке 41 продемонстрирован случай ДИР, при котором у больной 48 лет в молочной железе обнаружен участок уплотнения без четких границ, микроскопически представлявший зону склероза с диффузно-очаговым неравномерно плотным инфильтратом из мелких клеток, которые трудно было дифференцировать между разрастаниями ДИР и хроническим маститом Проведенное ИГХ исследование позволило говорить о ДИР с выраженным реактивным воспалительным компонентом Экспрессия РапСК (Рис 416), СК7, СК18 в клетках, растущих более рыхло и отсутствие этих маркеров в участках, где клетки лежали более плотно, напоминая лимфоидные псевдофолликулы, а также наличие в этих клетках экспрессии CD45 (Рис 41 в), CD20, позволили разграничить раковые и реактивные элементы и поставить диагноз ДИР
Иммунногистохнмические особенности долькового рака молочной железы.
Исследования рецепторов стероидных гормонов. Исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона проведено в 126 случаях иммунногистохимическим методом Из них в 84 случаях рецепторный статус оценивался, как положительный, в 42 - отрицательный К положительным по рецепорному статусу были отнесены
случаи, оцененные на «+», «++» или «+++» по одному и/или двум маркерам, к отрицательным случаи, в которых экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона была менее 50 Н баллов
Таблица 20. Частота встречаемости экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона
Рецепторы Выраженность экспрессии в ДИР
- % + % ++ % +++ %
ER 49 38,9 28 22,2 39 31,0 10 7,9
PR 62 49,2 34 27,0 20 15,9 10 7,9
По эстрогенам положительным рецепторный статус был почти в 60% случаев, по
прогестеронам - почти в половине случаев.
Таблица 21. Исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона при различных вариантах
ДИР
ER+/PR+ ER+/PR- ER-/PR+ ER-/PR-
Вариант ДИР Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
число число число число
var container = document.getElementById('nativeroll_video_cont');
if (container) {
var parent = container.parentElement;
if (parent) {
const wrapper = document.createElement('div');
wrapper.classList.add('js-teasers-wrapper');
parent.insertBefore(wrapper, container.nextSibling);
}
}
