Лечение рака молочной железы при беременности

Необходимо ли прерывание беременности при постановке диагноза «рак молочной железы»?
Считается, что прогноз при сочетании рака молочной железы с существующей беременностью в целом хуже. Логично предположить, что повышение количества эстрогенов в начале беременности, также, как и увеличение уровня гормонов желтого тела и плаценты во второй ее половине, стимулируют рост опухоли в молочной железе. Тем не менее, несмотря на чувствительность опухолевой ткани к гормональной стимуляции в период беременности и лактации, при сравнении равнозначных по возрасту и стадии групп больных выживаемость среди беременных и небеременных женщин оказалась одинаковой.

Показано также, что прерывание беременности с последующим проведением стандартной химиотерапии не улучшает прогноз заболевания. Даже при распространенных формах болезни выборочное прерывание беременности с последующим выключением функции яичников не позволило существенно улучшить выживаемость. Таким образом, прерывание беременности у женщины, страдающей раком молочной железы, не является эффективной и адекватной мерой борьбы с заболеванием.

Если же пациентка принимает решение о прерывании беременности, то планирование лечения рака молочной железы в дальнейшем не отличается от такового у небеременных женщин. Наличие бывшей беременности может учитываться в таком случае как один из факторов неблагоприятного прогноза.
При планировании лечения прежде всего необходимо определить стратегическое направление.
Первый путь, определяемый прежде всего самой матерью и ее семьей, направлен на сохранение и защиту жизни плода за счет снижения эффективности лечения матери. Всякое лечение откладывается до момента родов. Как правило, прогноз у пациенток, выбравших этот путь, крайне неблагоприятен.
Второй путь направлен на спасение прежде всего матери. В таком случае беременность немедленно прекращается и лечение проводится в полном, адекватном распространенности процесса объеме.
Однако существующая в мире вот уже 20 лет стратегия в лечении позволяет при сохранении беременности начать и лечение матери. Такой вариант предполагает применение как современных оперативных вмешательств, так и противоопухолевой лекарственной терапии.
При начальных стадиях рака возможно выполнение оперативного вмешательства в качестве первого этапа лечения. Объемные хирургические вмешательства не являются стандартными у беременных женщин. Вместе с тем их не следует считать и исключительными. Это утверждение было неоднократно проверено, и многие исследователи подтвердили, что радикальная мастэктомия или органосохранная операция во время беременности безопасны, не несут в себе риска в отношении плода и не приводят к развитию самопроизвольного аборта.
Общая анестезия во время операций также является, по мнению ряда авторов, безопасной как для организма матери, так и плода.

Спорными вопросами являются безопасность и возможные побочные действия цитостатиков при проведении химиотерапии в период беременности. Weibe и Sipila описали действие на организм беременной женщины и плода каждого из наиболее часто используемых в такой ситуации цитостатиков. Основой для этого обзора послужили ретроспективные отчеты и выводы. Во многих проанализированных случаях имело место воздействие нескольких цитостатиков в сочетании с лучевой терапией в различные сроки беременности. Наибольший риск развития уродств у плода возникал при проведении химиотерапии в сочетании с лучевой терапией в I триместре беременности.

Так, при проведении химиотерапии в I триместре беременности частота врожденных уродств составляла 10—20%, возрастала частота спонтанных абортов. Химиотерапия, проводимая во II и III триместрах, может осложниться преждевременными родами, миелосупрессией у матери и плода, кровотечением и инфекцией, задержкой роста плода, рождением мертвого плода.
Однако весьма обнадеживающим и убедительным является наблюдение за 54 беременными пациентками, находившимися на лечении по поводу рака молочной железы в Andersen Cancer Center в Техасе. 23 из 54 больных получили неоадъювантную химиотерапию (43%). 85 % больных получили 3 курса химиотерапии по схеме FAC (41/48) амбулаторно во II и III триместрах беременности с последующим оперативным лечением.

Средний срок беременности составлял 22,8 недели (от 10,9 до 34,4 недели). 56% пациенток выполнено оперативное лечение во время беременности. Хирургическое лечение проводилось в любом триместре беременности. Лучевая терапия проводилась после родов. Средний срок беременности на момент ее завершения составил 37 недель (от 29 до 42 недель). Средний вес детей при рождении составил 2964,5 г (от 1389 до 4167 г). Состояние новорожденных по всем показателям не отличалось от нормы. У 1 ребенка выявлено субарахноидальное кровоизлияние с остаточными явлениями пареза в правой ноге. 1 ребенок родился с синдромом Дауна. К моменту публикации этого исследования (июнь 2005 г.) 76 % прослеженных пациенток живы. (38 из 50).

Опубликованные в 2000 г. результаты исследования химиотерапевтического лечения 7 беременных пациенток, проводимого во II и III триместрах, также подтверждают возможность назначения химиотерапии без патологического влияния на плод.
При назначении химиотерапии беременным, больным раком молочной железы, следует руководствоваться прежде всего соотношением благоприятных непосредственных (для больной) и неблагоприятных отдаленных (для плода) результатов, а назначение химиотерапии возможно лишь после разъяснительной беседы с пациенткой и ее семьей.
Поскольку плод чрезвычайно чувствителен к повреждающим воздействиям химиотерапии, ее нецелесообразно назначать в начале беременности. В этой связи лечащий врач должен установить — возможно ли, не причиняя вреда пациентке, отложить начало химиотерапии до II— III триместра беременности, когда препараты не смогут оказать повреждающего воздействия на плод.

Очевидно, что предложение о проведении химиотерапии возможно лишь после решения пациентки сохранить беременность во что бы то ни стало, после разъяснения как ожидаемой пользы в отношении ее здоровья, так и потенциального вреда для плода от планируемой химиотерапии. В каждом случае женщина должна быть полностью ориентирована в диагнозе и стадии процесса. Необходима консультация специалиста акушерско-гинекологического профиля, который с помощью ультразвукового исследования установит точный срок беременности.

Выбор препаратов становится важным фактором при назначении химиотерапии. Доксорубицин в меньшей степени воздействует на плод во время I триместра беременности и остается относительно безопасным в последующие сроки. Циклофосфан занимает следующее место по степени токсичности. Метотрексат и 5-фторурацил обладают наибольшим повреждающим плод действием. Однако во многих проводимых в настоящее время исследованиях 5-фторурацил применяется в известной схеме FAC. Побочные эффекты таксанов изучаются. Таким образом, доксорубицин и циклофосфан в большинстве случаев являются препаратами выбора в тех случаях, когда химиотерапия назначается во II—III триместрах беременности.

Несмотря на то, что лучевая терапия достаточно часто используется в обычной онкологической практике, у беременных пациенток она, по общепризнанному мнению, не применяется. Пороговой повреждающей дозой для плода в I и II триместре считается 0,1 Гр. Доза от 0,1 до 0,15 Гр приводит к дефектам развития, нарушениям ЦНС, доза 0,5— 1 Гр приводит к задержке развития, а доза от 1—2,5 Гр — к уродствам. В III триместре плод менее чувствителен клучевым воздействиям. Таким образом, еще раз хочется подчеркнуть, что тератогенные свойства лучевой терапии заставляют воздерживаться от ее применения на протяжении всей беременности.

Как известно, одним из наиболее действенных методов терапии рака молочной железы является гормональное лечение. Продолжаются споры о целесообразности проведения профилактической кастрации у пациенток, перенесших рак молочной железы на фоне беременности. Считается, что пока нет достаточного основания утверждать, что эта мера удлиняет срок безрецидивного течения и предупреждает метастазирование. Есть мнение, что отдаленные результаты лечения у больных раком молочной железы, забеременевших впоследствии, отличаются в положительную сторону от аналогичного показателя у больных, имевших овариоэктомию. Объяснить этот факт, конечно, можно тем, что только при условии длительного безрецидивного течения болезни после операции у женшнн может возникнуть решение иметь новую беременность.

Все вышеизложенные факты и наблюдения позволили Американской коллегии хирургов определить для беременных пациенток следующую тактику лечения:
1. Выбор метода лечения проводится в зависимости от стадии заболевания. При начальныхстадиях(Т1аЬ1М0М0) рекомендуется модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц с отсроченной реконструкцией. Органосохранные операции, требующие послеоперационной лучевой терапии, противопоказаны во время первою триместра беременности. Лучевая терапия может быть отложена до послеродового периода. Адъювантная химиотерапия при раннем раке (TlabNOMO) и благоприятных прогностических факторах не рекомендуется, поскольку выживаемость в таких случаях, по мнению американских ученых, достигает 100%, а рецидивы опухоли не возникают.

2. При неблагоприятных факторах прогноза (недифференцированные, анапластические опухоли, отрицательные гормональные рецепторы опухоли) при начальных стадиях рекомендуется назначать (после родов) адъювантную химиотерапию. В случае положительных рецепторов после проведения химиотерапии назначаются антиэстрогены.

3. При ПА (T1N1M0, T1N1M0, T2N0M0) - IIB(T2N1M0, T3N0M0) стадиях модифицированная радикальная мастэктомия с отсроченной пластикой является операцией выбора в течение всего срока беременности. При решении пациентки прервать беременность химиотерапия назначается сразу после операции.
Секторальная резекция с подмышечной лимфаденэктомией и последующей лучевой терапией предусматривает необходимость прерывания беременности в I триместре. Соответственно, если беременность сохраняется и выполняется на ее фоне сохранная операция, то лучевую терапию следует отложить до послеродового периода.
В случаях когда больная полностью информирована о возможном риске для плода и отказывается от лекарственного лечения, после операции дополнительная терапия может быть отсрочена до момента раннего родоразрешения. Тамоксифен при эстроген-положительных рецепторах назначается после завершения беременности и после проведения адьювантной химиотерапии.

4. При местнораспространенном раке молочной железы стадии IIIA (T1-2N2M0, T3N1-2M0), IIIB (Т4 AnyNMO), IIIC (АпуТЮМО) и при отечно-инфильтративных формах рака молочной железы ученые рекомендуют прерывание беременности в качестве первого этапа лечения. Если же пациентка обратилась к врачу в III триместре и больная (семья больной) считают приоритетом здоровье плода (будущего ребенка), в этом случае лечение начинается после раннего родоразрешения.
В случае полной информированности больной обо всех возможных осложнениях и при решении немедленно начать лечение, сохранив плод, во II и III триместрах предлагается неоадъювантная терапия по схеме АС (адриамицин, циклофосфан). После окончания химиотерапии и выполнения модифицированной радикальной мастэктомии при эстроген-положительных рецепторах назначается гормонотерапия (после родов).

В случаях когда у беременных диагностируется распространенный рак молочной железы с (множественными) отдаленными метастазами, после беседы с родственниками пациентки приоритетной целью становится здоровье плода/ребенка. Следует особо отметить, что выбор метода лечения следует определять индивидуально, и предпочтительно консилиумом (хирурга, химиотерапевта, лучевого специалиста, психолога) с учетом данных о распространенности опухоли и срока беременности.
Разумеется, вышеизложенный лечебный подход с использованием химиотерапии не является совершенным. На современном этапе нет отдаленных данных о судьбе и здоровье детей, родившихся у матерей, подвергшихся химиотерапии. Таким образом, этот вопрос продолжает обсуждаться, и выводы о применении этого лечебного метода будут зависеть как от числа наблюдений, так и от сроков прослеженности.

Беременность после лечения по поводу рака молочной железы
Вопрос о возможности беременности после лечения по поводу рака молочной железы до сих пор не решен. Наряду с существующим мнением о категорическом запрещении последующих беременностей в литературе можно встретить упоминание о возможном минимальном безопасном интервале (от болезни до беременности) от 6 месяцев до 5 лет.


Реклама