Год: 

2011

Автор научной работы: 

Беришвили, Александр Ильич

Ученая cтепень: 

доктор медицинских наук

Место защиты диссертации: 

Москва

Код cпециальности ВАК: 

14.01.12

Специальность: 

Онкология

Количество cтраниц: 

212

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Беришвили, Александр Ильич

ВВЕДЕНИЕ.стр.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (обзор литературы).стр.

ГЛАВА'2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.стр.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.стр.

ГЛАВА 4. БЕЗРЕЦИДИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ОТЕЧНО

ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМОЙ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.стр.

ГЛАВА 5. ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ОТЕЧНО

ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМОЙ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.стр.

ГЛАВА 6. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ И

ДИАГНОСТИКИ ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМЫ РАКА

МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ОСНОВЕ ПОЗИТРОННОЙ ЭМИССИОННОЙ

ТОМОГРАФИИ (ПЭТ).стр.

ГЛАВА 7. МИКРОМЕТАСТАЗЫ В КОСТНЫЙ МОЗГ И ОСОБЕННОСТИ

КРОВЕТВОРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ

ФОРМОЙ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.стр.

ГЛАВА 8. ИММУНОФЕНОТИПИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОИФ РМЖ

Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы (клиника, диагностика, лечение,факторы прогноза)"

Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы (ОИФ РМЖ) (Inflammatory breast cancer, Воспалительный рак, Mastitis carcinomatosa) составляет 1-6% среди всех форм рака молочной железы [5]. Она характеризуется диффузным распределением опухолевой'ткани в молочной железе по типу инфильтрата и отеком кожи. В» настоящее время ОИФ РМЖ. входит в понятие «местнораспространенного рака молочной железы» (MP РМЖ),- объединяющее T0-3N2-3M0* T3N1M0 и T4N0-3M0 (ША, HIB; IIIC) по обширности поражения- ткани молочной, железы -и распространенности регионального метастазирования: Однако под данное определение попадают слишком разнородные группы больных с абсолютно разным прогнозом, что затрудняет анализ статистических данных по> эффективности? их лечения и выживаемости. По мнению ряда исследователей, ОИФ' РМЖ является самостоятельной формой, отличной от MP РМЖ, со* своими клинико-морфологическими' особенностями [25, 96]. Согласно последнему руководству American Joint Committee on Cancer staging (2002) ОИФ РМЖ классифицируется, как T4d, включая в себя? больных с HIB, IIIC или IV стадией, в 3¿bhchmocth от статуса региональных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.

Выделяют две разновидности ОИФ' РМЖ: первичную (истинную) и вторичную, формы. Клинико-рентгенологически первичная; (истинная) форма характеризуется диффузной инфильтрацией: ткани мол очной? железы, отеком кожи, ее. гиперемией, а также отсутствием опухолевого- узла пальпаторно и на, маммограммах. Быстрый рост первичной, ОИФ РМЖ, является'одной из характерных черт, позволяющих отличить, ее от MP РМЖ с вторичным отеком кожи. Для вторичной ОИФ* РМЖ характерна большая длительность анамнеза заболевания и наличие опухолевого узла на маммограммах. Отек кожи- и инфильтрация тканей молочной железы появляются спустя несколько месяцев после сравнительно медленного роста опухолевого узла.

ОИФ РМЖ не связана с каким-то определенным гистологическим типом опухоли и встречается как при инфильтративном дольковом или инфильтративном протоковом раке, так и при медуллярном раке [86]. Однако имеется ряд отличительных биологических особенностей; характерных для-ОИФ РМЖ. Эти опухоли более часто имеют низкую степень дифференцировки; анеуплоидны и рецепторнегативны [56]. По данным ряда авторов имеется^связБ,ОИФ РМЖ;с гиперэкспрессией ШЕ12/пеи^[25,192]1 ;

Одним из новых активно развивающихся методов диагностики РМЖ, помимо; маммографии; УЗИ, ш: и МРТ, является: позитронная эмиссионная« томография? (ПЭТ), обладающая высокой эффективностью в ранней диагностике диссеминации опухолевого процесса; что позволяет своевременно, и правильно стадировать, а значит, и разработать адекватную лечебную стратегию- в каждом конкретном случае ОИФ РМЖ. Следует отметить, что ПЭТ не является- в настоящее время стандартом обследования больных РМЖ и практически отсутствуют сведения о применении данной методики при ОИФ РМЖ, хотя; имеются данные о ее высокой ценности не только в первичной диагностике, но и оценке эффективности лечения больных РМЖ!. .

Обнаружение малых количеств метастатических клеток (хмикрометастазов) в костном мозге больных ОИФ РМЖ является показателем гематогенной диссеминации процесса и многими учеными расценивается как еще один неблагоприятный" прогностический . фактор, свидетельствующий о формировании отдаленных метастазов, прежде всего метастазов ; в кости [151]. Процентвыявленияметастазоввозрастает от I к IV стадии (от 40 до 62,5%) и при IIIB стадии он может достигать 60% [7], однако малое количество больньк с этойгстадией требует дальнейшего накопления;и анализа. Есть данные, что метастазы, в костный мозг сопровождаются широким спектром гематологических изменений. Опухолевые клетки замещают костномозговое пространство и нарушают гемопоэз, вызывая сужение эритроидного ростка, увеличивая; количество палочкоядерных форм и изменяя лейкоэритробластическое отношение. Выявление микрометастазирования в костный мозг на доклинической стадии имеет большую актуальность и позволяет корректировать стратегию лечения данной категории больных. Влияние микрометастазов в костный мозг на безрецидивную (БРВ) и общую выживаемость (ОВ) у больных ОИФ РМЖ изучено недостаточно и представляет собой несомненный клинический интерес.

Еще одним активно развивающимся направлением иммунологии является* исследование иммунофенотипа опухоли, где с помощью панели моноклональных антител оценивается экспрессия опухолевыми клетками эпителиальных антигенов (Egp34, МиС-1, РЭА), молекул главного комплекса гистосовместимости I и II классов и антигенов кластеров лейкоцитарной дифференцировки, играющих важную роль в регуляции процессов' опухолевого роста. Общеэпителиальный антиген* Egp34 выявляется в 100% случаев РМЖ и отличается исключительно высокой частотой мономорфных реакций (98,7%). Использование муциноподобного антигена МиС-1 при анализе 5-летней ОВ' показало^ что при. отсутствии МиС-1 на опухолевых клетках она составила 75%, при мозаичной экспрессии — 74,8%, а при мономорфной экспрессии — 67% [8]. В< ряде исследований, посвященных изучению антигенов кластеров лейкоцитарной дифференцировки показано, что с увеличением экспрессии С071, снижением экспрессии СБ45+, СБ4+ и СБ8+ достоверно возрастала частота метастазов в региональные1 лимфоузлы; выраженность инфильтрации опухоли антигенами- СБ7+ отрицательно коррелировала с размерами первичной опухоли, а выявление отдаленных метастазов отрицательно коррелировало- с общим уровнем иммунного ответа (СБ 45+) [2, 16]. Приведенные выше данные касаются небольших групп больных ОИФ РМЖ, что указывает на необходимость накопления большего материала для исследования и сравнения иммунологических аспектов ОИФ РМЖ.

Местное лечение ОИФ РМЖ (операция, лучевая терапия, сочетание операции с лучевой терапией) дает 0-4% 5-летней ОВ с медианой 8-22 мес. [109]. Такие неудовлетворительные результаты местного лечения свидетельствуют о системном характере болезни, что требует комплексного подхода к лечению ОИФ РМЖ. Опухоль не является исходно химиорезистентной, однако дальнейшее развитие болезни характеризуется крайне агрессивным1, течением. Так, несмотря на проведение профилактической химиотерапии по схеме GMF уже на первом году наблюдений-метастазы и рецидивы развиваются в 50% случаев, 3-летняя БРВ составляет 24%, а 5-летняя БРВ - 19% [11]. Сейчас стандартом лечения ОИФ РМЖ является проведение неоадьювантной химиотерапии. Одной из эффективных схем полихимиотерапии является CAF, при которой общий лечебный эффект составляет 43-82% [160].

В настоящее время существует единственное рандомизированное исследование по MP РМЖ, включая и ОИФ РМЖ, посвященное сравнительной оценке эффективности неоадьювантной антрациклинсодержащей химиотерапии, проводимой в стандартных и в, повышенных дозах [189]. Среднее время до прогрессирования' болезни составило 34 №33,7 мес., 5-летняя OBi 53% и 51% соответственно. Таким образом, интенсификация дозы при^ XT по схеме ЕС не приводила к улучшению результатов лечения.

Анализ современной литературы показывает . также высокую эффективность предоперационной химиотерапии с включением таксанов. В частности, сообщается о^ 16% полной- морфологической регрессии опухоли при использовании сочетанной химиолучевой» терапии (лучевая терапия в дозе 45 Гр и паклитаксел дважды в неделю) у больных T3-4N0-3M0 [107].

Важная роль транстузумаба в лечении больных ОИФ РМЖ установлена в III фазе исследования NOAH, где добавление транстузумаба к неоадьювантной химиотерапии позволило значительно повысить частоту полных морфологических ответов (13% vs 48%) [31].

Таким образом, редкостью ОИФ РМЖ в определенной степени объясняется отсутствие рандомизированных исследований по данной проблеме. В приведенных выше исследованиях не проводится сравнение результатов лечения первичной и вторичной ОИФ РМЖ, что могло бы помочь индивидуализировать тактику лечения данных групп больных. Недостаточно четко определены и факторы прогноза, включая иммунологические, для ОИФ РМЖ, знание которых необходимо для выработки стратегии лечения ОИФ РМЖ. Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости дальнейшего детального изучения* ОИФ РМЖ с целью улучшения результатов леченияі данной категории больных.

Цель исследования'

Изучение клинических, биологических и иммунологических факторов; влияющих на непосредственные и отдаленные результаты, лечения больных первичной и вторичной ОИФ РМЖ.

Задачи исследования

1. Оценить прогностическое значение различных клинических и биологических факторов (возраста,. менструального статуса, степени распространенности опухолевого процесса, гистологического строения опухоли, степени лечебного патоморфоза, площади отека, рецепторного статуса опухоли) у больных первичной и вторичной ОИФ РМЖ.

2. Изучить состояние костномозгового кроветворения, частоту опухолевого поражения костного мозга и иммунофенотип опухоли у больных ОИФ РМЖ и определить их взаимосвязь с прогнозом заболевания.

3. Определить взаимосвязь изучаемых факторов прогноза с непосредственными и отдаленными результатами лечения больных первичной и- вторичной ОИФ РМЖ.

4. Провести сравнительный анализ 3-, 5- и 10-летней выживаемости больных первичной и вторичной ОИФ РМЖ в зависимости от вариантов лечения. На основе полученных данных определить наиболее эффективные варианты комплексного лечения.

5. Провести многофакторный анализ изучаемых факторов в прогнозировании БРВ и ОВ больных ОИФ РМЖ.

6. Оценить возможности ПЭТ в диагностике ОИФ РМЖ.

7. На основании полученных данных. разработать и индивидуализировать стратегию лечения больных первичной и« вторичной'ОИФ РМЖ.

Научная новизна

Проведенный в работе всесторонний тщательный анализ клинического материала, относящегося к первичной и вторичной ОИФ РМЖ, позволил впервые детально оценить

Впервые на большом клиническом материале оценена эффективность ПЭТ диагностики ОИФ РМЖ.

Изучена 3-, 5- и 10-летняя БРВ и ОВ больных ОИФ РМЖ. Установлено, что только проведение комплексного лечения позволяет добиться достоверно лучшей БРВ и ОВ. Выявлена статистически значимая зависимость между стадией заболевания, эффектом лечения, гистологическим строением опухоли и непосредственными и отдаленным результатами лечения больных ОИФ РМЖ.

Впервые выполнено комплексное исследование иммунофенотипа опухоли, состояния костномозгового кроветворения, частоты микрометастатического поражения костного мозга больных ОИФ РМЖ и оценено их влияние на БРВ и ОВ данной категории больных.

Практическая значимость результатов исследования

Полученные результаты клинических наблюдений, морфологических, биологических и иммунологических особенностей ОИФ РМЖ могут служить основой для прогнозирования, выбора наиболее эффективного варианта лечения, а также теоретическим обоснованием для разработки новых патогенетических методов терапии ОИФ РМЖ.

Проведенный одно- и многофакторный анализ, а также разработанные таблицы бальной оценки значимости различных прогностических признаков позволят практическим врачам-онкологам в каждом конкретном случае ОИФ РМЖ выбрать оптимальный лечебный подход, а также с высокой достоверностью прогнозировать течение и исходы заболевания.

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНУЮ ФОРМУ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Обзор литературы)

Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы (ОИФ РМЖ) (Inflammatory breast cancer, Mastitis carcinomatosa, Воспалительный, рак) встречается в 2,5 случаях на 100000' женского- населения, составляя* 1-6%' РМЖ [5, 58, 69, 113]. В.настоящее время ОИФ РМЖ стадируется как T4dN0-ЗМО-1 (IIIBV IV стадия) и «входит в понятие «местнораспространенного рака-молочной железы» (MP РМЖ), объединяющее T0-3N2-3M0, T3N1M0' и, T4N0-3M0 (IIIA, IIIB и ШС) по, обширности поражения ткани молочной-железы и распространенности регионального метастазирования. Неоднородность критериев Т и N в MP РМЖ, а также тот факт, что метастазы в надключичные лимфоузлы на стороне поражения ранее стадировались. как Ml и относились к IV стадии РМЖ, а с 2002г. стадируются как N3 и относятся к IIL стадии, затрудняет анализ, статистических данных, эффективности лечения и выживаемости больных с различными прогнозами заболевания [95]. Несовершенство настоящей классификации TNM видно- и на примере вовлечения кожи- в опухолевый процесс при РМЖ," что автоматически переводит опухоль в наивысший разряд - T4/IIIB стадии (при отсутствии- метастатического поражения), где оказывается гетерогенная^ группа опухолей небольшого размера с вовлечением кожи и ОИФ РМЖ, требующие принципиально разного подхода к лечению и имеющие абсолютно разные результаты общей и безрецидивной выживаемости' [92]. В частности, в категории* T4/IIIB оказываются перемешаны:

Т4а: распространение опухоли на грудную стенку

Т4в: отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы или сателлиты в коже молочной железы Т4с: признаки, перечисленные в Т4а и Т4в вместе T4d: отечно-инфильтративная форма РМЖ.

Так, пациентки с незначительным- поражением кожи, стадируемые хирургически по первичной опухоли как pTlc pNO сМО (I стадия), только из-за вовлечения кожи переводятся в группу рТ4 (III стадия) со снижением результатов 5-летней общей выживаемости с 85-90% до 30-40%. Это нарушает базовые принципы концепции TNM, где только опухоли схожей распространенности и прогноза группируются в одну категорию / стадию. Поэтому U. Guth и соавт. [92] предлагают даже исключить категории Т4а, Т4в и Т4с из классификации, оставив в категории Т4 только ОИФ РМЖ, а МР РМЖ, классифицируемый сегодня как Т4а-с, стадировать по размеру опухоли, поскольку именно первичная опухоль и поражение лимфатических узлов в большей степени, чем переход опухоли на грудную стенку или изъязвление кожи, определяют прогноз заболевания.

Для- точной оценки распространенности опухолевого процесса в настоящее время используются различные методы исследования, причем одним из наиболее современных и многообещающих является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). В нашей стране данное исследование еще не стало рутинным и в отечественной литературе встречаются лишь единичные публикации по данной тематике [4, 18]. Сравнительный анализ ПЭТ и РКТ показал, что при выявлении метастазов в. парастернальные и медиастинальные лимфатические узлы чувствительность, специфичность и точность ПЭТ составили 85%, 90% и 88%, тогда как при использовании РКТ эти показатели были значительно ниже — 54%, 85% и 73% соответственно [76].

Неоднозначность современной классификации TNM по вопросу ОИФ РМЖ привело к необходимости разработки в институте Gustave-Roussy (Франция) альтернативной системы стадирования под названием "Poussee Evolutive" (PEV), основанной на оценке признаков воспаления и агрессивности опухоли [170]:

Так, по данным F. Lerebours и соавт. [125] более трети больных на момент постановки диагноза имеют PEV3 с отеком и* воспалением, всей молочной железы, а остальные больные имеют, более локализованные (менее-50% поверхности) признаки воспаления (PEV2). Ряд исследователей относит тотальное воспалительное поражение МЖ (PEV3), помимо IV стадии^ заболевания, к важным факторам неблагоприятного прогноза ОИФ РМЖ [123, 149]. Существует ряд данных, подтверждающих гипотезу, что опухоли PEV3 и PEV2 могут иметь различные патогенетические механизмы развития: так, большинство опухолей PEV3 имеют потерю гетерозиготности и. значительно худший безрецидивный период в* отличие от опухолей PEV2 [125].

Первое описание ОИФ РМЖ относится к 1814г., когда сэр Charles Bell в книге « A System of Operative Surgery» описал крайне неблагоприятный прогноз заболевания при появлении багровой окраскигкожи над опухолью и болезненности молочной железы [33]. Термин «inflammatory (воспалительный)» РМЖ был впервые предложен В: Lee и N. Tannenbaum в 1924г. [122]. Они отмечали, что «воспалительный» РМЖ характеризуется покраснением кожи, наличием «лимонной » корочки», быстрым прогрессированием заболевания и плохим прогнозом; а также не связан с определенным гистотипом опухоли, но при- этом отмечается инвазия опухолевыми клетками сосудов дермы.

Классические критерии ОИФ РМЖ, описанные С. Haagensen [94], включают диффузное покраснение кожи (более одной трети поверхности молочной железы), гипертермию и отек более двух третей ткани молочной железы, напряженность, болезненность, увеличение, железы в объеме, формирование peau d'orange по типу "лимонной корки", диффузные опухолевые массы при пальпации. Однако J. Piera и соавт. [159] показали, что и больные с вовлечением; менее- трети площади молочной железы обладают схожим плохим прогнозом; При постановке диагноза? морфологи« опираются?; на данные, биопсии? кожи- молочной , железы,, где зачастую» определяется поражение; лимфатических сосудов дермы. В: ряде случаев, у. пациентов: с типичными; клиническими проявлениями ОИФ РМЖ при? биопсии кожи опухолевые эмболы в; лимфатических сосудах не выявляются. По данным P. Bonnièr и соавт. [43] частота: выявления лимфатического: поражения- дермы, не превышает 75%. Интересно, что опухолевые эмболы могут определяться как в участках гиперемии, так и в клинически неизмененных участках молочной; железы. Поражение кожи молочной железы наблюдается' и при других состояниях, таких: как мастит, лейкемоидной; - или лимфоматозной инфильтрации кожи, что: создает: определенные трудности в диагностике ОИФ РМЖ. На ранних этапах развития заболевания опухолевые массы в ткани молочной железе могут не определяться. Однако на момент установления диагноза большинство нациенток имеет пальпируемые подмышечные лимфатические узлы, и уже 30% имеют отдаленные метастазы [96î 109] i

Еще в 1938г. G. Taylor и А. Meitzer [188] описали две клинические разновидности ОИФ РМЖ - первичную и вторичную: для первичной ОИФ РМЖ характерна быстрая манифестация заболевания в ранее неизмененной молочной железе, тогда как ири вторичной ОИФ РМЖ симптомы «воспаления» развиваются на фоне существующих: опухолевых масс или узла, а также могут развиваться в грудной стенке после: перенесенной мастэктомии или в контралатеральной молочной железе.

В настоящее время первичную или истинную форму РМЖ клинико-рентгенологически определяют как диффузную инфильтрацию ткани молочной железы с отеком кожи, ее гиперемией, а также отсутствием опухолевого узла пальпаторно и на маммограммах. По мнению S. Giordano и соавт. [86], быстрый рост первичной ОИФ РМЖ, является одной из характерных черт, позволяющих отличить ее от MP РМЖ с вторичным отеком кожи. Кроме того; как показали С. Kleer и соавт. [114], при первичной ОИФ РМЖ чаще встречаются инфильтративный, протоковый рак, низкая степень дифференцировки и плейоморфные опухолевые клетки с высокой митотической активностью. Для вторичной ОИФ РМЖ характерна большая длительность анамнеза заболевания и наличие опухолевого узла на маммограммах. Отек кожи и инфильтрация тканей молочной железы появляются спустя несколько месяцев после сравнительно медленного роста опухолевого узла. Ангиолимфатическая инвазия опухолевыми, клетками, часто определяется при ОИФ РМЖ, то)гда как инвазия дермы за пределами лимфатических сосудов нехарактерна, что» отличает истинную (первичную) от вторичной ОИФ РМЖ [24, 114].

Единства относительно необходимости такого разделения на первичную и вторичную ОИФ РМЖ среди исследователей нет. Так, ряд авторов не находит различий в выживаемости данных категорий больных и считает такое разделение искусственным [101, 159], а другие указывают на биологические различия между ОИФ РМЖ и MP РМЖ с последующим отеком, ставящие ОИФ РМЖ на особое место [25, 42, 192]. В'исследовании J. Low и соавт. [129] 10-летняя OB составила 44,8% для MP РМЖ и 26,7% для ОИФ РМЖ (р=0,031). В исследовании 635 больных MP РМЖ, включавших 214 больных ОИФ РМЖ, проведенном в M.D.Anderson Cancer Center, медиана БРВ составила 35 мес. (ДИ 95%, 25-45) и 24 мес. (ДИ 95%, 19-29), а медиана OB - 60 мес. (ДИ 95%, 47-73) и 42 мес. (95%, 35-49) для MP РМЖ и

ОИФ РМЖ соответственно [66]. Недавнее исследование в. вшЬег и соавт. [90] выявило улучшение БРВ и ОВ при сравнении больных с наличием интрадермальных опухолевых эмболов и отсутствием классических признаков воспаления (вторичной ОИФ РМЖ) и больных с наличием эмболов и< признаков воспаления (первичной ОИФ РМЖ), указывая на возможные биологически различные характеристики у данных форм заболевания.

Несмотря на современное мультимодальное лечение, прогноз. ОИФ РМЖ остается неблагоприятным, а 3-летняя выживаемость не превышает 3040%, тогда как при МР РМЖ она достигает 85% [55, 66].

Сравнительный популяционный анализ США 175 тыс. больных РМЖ, получавших лечение с 1992г. по 1999г., показал частоту ОИФ РМЖ 1,3% (2237 больных) и 4,6% МР РМЖ (7985 больных) [24]. Средний возраст составил 58,4 и 60,6 лет соответственно (р<0,0001). При; ОИФ РМЖ в. два раза- чаще чем при МР РМЖ встречались низкодифференцированные и эстрогеннегативные опухоли. При многофакторном анализе по возрасту, расе, размеру опухоли, статусу региональных лимфоузлов;, степени дифференцировки и экспрессии эстрогенов-установлено, что риск развития ' смертельного исхода при ОИФ РМЖ в два. раза, выше, чем при МР РМЖ (р<0,0001).

Недавнее крупное исследование М:Спз1;оГатШ и соавт. [70], посвященное сравнительному анализу, выживаемости и рецидивирования 240 -больных ОИФ РМЖ из 831' больной МР РМЖ, показало, что ОИФ РМЖ характеризуется худшим прогнозом и более ранним, метастазированием по сравнению с МР РМЖ. Пятилетняя БРВ составила 35% й 56%, а ОВ - 40,5% и 63,2% для ОИФ РМЖ и МР РМЖ соответственно (р<0,0001): Различался и характер рецидивирования: при ОИФ РМЖ чаще встречались метастазы в кости и мягкие ткани, а при МР РМЖ - местные рецидивы (кожа, лимфатические узлы). Различалась и выживаемость у больных, не достигших морфологически полного ответа. Так, при ОИФ РМЖ 5-летняя БРВ и ОВ составила 33,5% и 40,9%, а при MP РМЖ - 54,1% и 63,1% соответственно (р<0,0001). При многофакторном анализе по возрасту, рецепторному статусу, применению индукционной химиотерапии, статусу региональных лимфоузлов, морфологически полному ответу установлено, что риск развития рецидива заболевания при ОИФРМЖ в 1,6 раза выше, чем при MP РМЖ, а риск развития смертельного исхода — в4,6 раза соответственно.

Свой опыт лечения 96 больных вторичной ОИФ РМЖ представили М. Henderson и соавт. [101]. Лучевая терапия проводилась 66 больным, химиотерапия и лучевая терапия - 16 больным, а операция-и химиотерапия — 14 больным. 5-летняя ОВ' составила 36%, а 10-летняя - 18%. Пациенты с клинически негативными подмышечными лимфатическими- узлами имели достоверно, лучшую ОВ по сравнению, с больными с вовлечением подмышечных лимфатических узлов (медиана OBf 90 и 25 мес. .соответственно, р=0,001). Локальный контроль был достигнут в 63% случаев с лучевой, терапией, 75% - в химиолучевой группе и 93% - в- группе с операцией и химиотерапией (р=0,03). Различий в ОВ во всех трех- группах больных получено не было (медиана выживаемости 32, 28 и 36 мес. соответственно). При сравнении полученных результатов с группой больных с первичной ОИФ РМЖ достоверных различий не было, что позволило авторам прийти к выводу об отсутствии необходимости в разделении ОИФ РМЖ на первичную и вторичную формы.

Более того, ряд авторов указывает на одинаковую частоту ответа на лечение, а также сходную выживаемость больных первичной и вторичной ОИФ РМЖ, что позволило исследователям рекомендовать одинаковое лечение без разделения на первичную и вторичную ОИФ РМЖ [11, 109, 159].

В исследование Е. Могйа§па и соавт. [138] вошли 141 пациентка МР РМЖ (Т4а-сМ)-2М0) и 107 пациенток ОИФ РМЖ (Т4с1М)-2М0). Средний период наблюдения5 составил 27,5 мес. Авторами не установлено различий в БРВ и ОВ данных групп больных. При многофакторном анализе рецепторнегативные больные имели значительно худшую БРВ по сравнению с рецепторпозитивными! больными, а статус лимфоузлов, возраст пациенток,, время; выполнения операции; НЕ112 статус, ответ на неоадьювантную химиотерапию и режимы химиотерапии не влияли на БРВ. В подгруппе рецептор- и НЕК2/пеи негативных больных,-а также у больных с высокой экспрессией« Кл-67 и наличием перитуморальной сосудистой инвазии- была выявлена достоверно худшая? БРВ; Авторы пришли! к заключению, что определение данных неблагоприятных факторов позволит выявить подгруппу больных с высоким риском? развития; раннего рецидива заболевания и своевременно продолжить адыоваитную терапию.

Уникальные клинические и морфологические особенности вместе с . неблагоприятным прогнозом делают ее особой формой- РМЖ. ОИФ РМЖ характеризуется- тремя? биологическими, особенностями: быстрым; ростом? опухоли,, высокой! ангиоинвазивностью и ангиогенностью и, наконец, высоким метастатическим; потенциалом, делающим; ее наиболее, летальной-частью МР РМЖ.

Биологические: и молекулярные механизмы развития ОИФ? РМЖ" изучены недостаточно в силу ряда причин. Во-первых, из-за редкости данной патологии. Во-вторых, недостаточное: количество диагностического материала, полученного ранее, затрудняет молекулярные исследования. И, в-третьих, из-за схожести: терапии ОИФ РМЖ редко изучается отдельно от других форм МР РМЖ, несмотря на наличие различий в возрасте, клинических проявлений; гистологии, гормональном рецепторном статусе и, наконец, прогнозе заболевания [46^ 152]. Только треть больных ОИФ РМЖ имеет 10-летнюю БРВ, тогда как идентификация оставшихся двух третей больных, требующих интенсифицированной, пролонгированной или таргетной терапии, может быть очень полезным [125]. Большинство прогностических факторов, применяемых при других формах РМЖ, не работает при ОИФ РМЖ. Таких, например, как размер опухоли и количество пораженных подмышечных лимфатических узлов, являющихся основными факторами прогноза при I и II стадии РМЖ, и не работающих ввиду затруднительности точного измерения размеров опухоли и практически тотального вовлечения региональных лимфатических узлов при ОИФ РМЖ [57, 126, 169, 190].

В ряде исследований установлено влияние рецепторного статуса опухоли, площади гиперемии кожи, менструального статуса, диаметра опухоли, поражения лимфатических узлов на БРВ и OB больных ОИФ РМЖ [25, 26, 37, 57, 126, 149, 150, 180].

Ответ на химиотерапию может быть важным прогностическим фактором как при ОИФ РМЖ, так и при MP РМЖ и операбельных опухолях, леченных на первом этапе неоадьювантной химиотерапией [6, 13]. Рост частоты морфологического ответа на> лечение, особенно полного, сопровождается улучшением прогноза РМЖ [14, 15, 104, 118].

Объективная оценка эффективности проведенного лечения является чрезвычайно актуальной проблемой клинической онкологии. Известно, что современные методы лучевой диагностики (маммография, УЗИ, KT, MPT), отражающие структурные изменения в тканях, не всегда позволяют объективно оценить ранний ответ опухоли на лечение [18]. В-связи с этим большое внимание в настоящее время уделяется радионуклидным методам диагностики, позволяющим судить о метаболических изменениях в опухоли в процессе лечения, наиболее информативным из которых является ПЭТ, с помощью которой удается получить уникальную информацию о физиологических и биохимических процессах на клеточном и молекулярном уровнях, необходимую не только для раннего выявления опухолевого процесса, но и для осуществления.контроля за эффективностью проводимого лечения [26]. Так, в исследовании I. С. Smith и соавт. [177] показано выявленное с помощью ПЭТ достоверное снижение накопления радиофармпрепарата в- области первичного очага и региональных лимфатических узлах уже после первого ^ курса неоадьювантной химиотерапии, проведенного по поводу РМЖ. Данные маммографии-и УЗИ у этих же больных не позволили выявить положительной динамики. Аналогичные результате приводятся и в других сообщениях [41, 175].

В ряде работ, изучавших морфологический ответ на химиотерапию при ОИФ РМЖ, также подтверждается важное прогностическое значение данного признака [58, 82, 98]. Кроме того; имеются^ данные о корреляции клинического ответа на лечение с выживаемостью больных ОИФ РМЖ [53,, 149, 193].

Сегодня признано; что пациентки с ОИФ РМЖ, ответившие на химиотерапию, являются кандидатами для1 выполнения радикальной-мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией [80, 82, 156]. Вовлечение подмышечных лимфатических узлов в опухолевый .процесс, по мнению ряда исследователей, при. данной патологии также имеет прогностическую значимость [46, 53, 180].

Первоначальные молекулярно-генетические исследования ОИФ РМЖ были сфокусированы на исследовании рецепторного статуса и гена р53 с-целью' определения, их прогностического значения! при данной патологии.' Классический маркер плохого- прогноза РМЖ - негативный рецепторный статус - имеет по одним*данным важное прогностическое значение при ОИФ РМЖ [73, 80, 109, 149], а по другим нет [152, 123] При ОИФ РМЖ чаще чем при других формах РМЖ отмечается. РЭ негативные опухоли [73, 109, 152].

До 60% больных ОИФ РМЖ имеют рецепторнегативный статус [25, 152]. Отсутствие рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП) связано с низкой БРВ и OB у пациенток с РМЖ, включая больных ОИФ РМЖ [111].

В исследовании J. Robertson и соавт. [166], включающем 60 больных МР РМЖ, было установлено, что ответ на лечение и, соответственно, благоприятный прогноз заболевания коррелировали с положительным рецепторным статусом опухоли, низкой митотической активностью, высокой степенью дифференцировки и диплоидностью опухоли.

При сравнении рецепторного статуса и индекса типирования Н-тимидина у 28 больных ОИФ РМЖ и 50 больных МР РМЖ в исследовании A. ParadisO' и соавт. [152] была установлена меньшая экспрессия РЭ (44% и 64% соответственно) и РП (30% и 51% соответственно) в первой группе больных, а индекс типирования Н-тимидина, отражающий кинетику клеток, был в 2 раза выше у пациенток с ОИФ РМЖ, чем с МР'РМЖ. Также была V выявлена корреляция между уровнем РЭ и индексом типирования Н-тимидина у больных ОИФ РМЖ: он был в 2 раза выше у РЭ(-) больных. Хотя время до прогрессировать у всех пациенток ОИФ РМЖ было схожим вне зависимости от индекса типирования- Н-тимидина, больные с низким индексом типирования, Н-тимидина и РП(+) имели большую OB по сравнению с больными с высоким* индексом типирования Н-тимидина и РП(-) — 31 и 18 мес. соответственно. Полученные данные позволили предположить, что рецепторнегативный статус опухоли и высокий индекс типирования Н-тимидина могут быть важными маркерами неблагоприятного прогноза у больных ОИФ РМЖ.

Для выявления связи между рецепторным статусом опухоли и экспрессией протоонкогена c-myb в исследование М. Guerin и соавт. [92] вошли 112 больных МР РМЖ и 57 больных ОИФ РМЖ. Было установлено, что при ОИФ РМЖ преимущественно повышается экспрессия гена рецептора эпидермального фактора роста (58%) и c-myb (60%), а при MP РМЖ отмечена повышенная экспрессия c-myb (63% и 38%) и его обратная корреляция с экспрессией с-егЬ2. На основании полученных результатов* авторы заключили, что ОИФ РМЖ вv большинстве случаев негативна по рецепторам эстрогенов и прогестерона и позитивна по с-егЬ2 и рецепторам эпидермального фактора роста. Нет единого мнения; относительно' прогностического значения; ERBB2 и р53 при ОИФ РМЖ [56, 91, 162, 165]. Так, по данным S. Prost и соавт. [162] амплификация; гена. ERBB2 не была связана с плохим прогнозом в серии из . 67 больных ОИФ РМЖ, а по данным G. Riou и соавт. [165] отмечалась положительная? корреляция у 24 больных с гиперэкспрессией р53 и неблагоприятным прогнозом заболевания. В исследовании A. Faille и соавт. [79], включавшем 32 больных ОИФ РМЖ, мутация р53 была связана с большими опухолями и наличием метастазов на момент постановки диагноза. При исследовании 80 препаратов ОИФ РМЖ с'помощью Southern , blotting M. Guerin и соавт. [91] выявили экспрессию ERBB2 в 41% случаев по сравнению с 19% из 141 случая MP РМЖ. Сходные результаты получены и S. Prost и соавт. [162]: 39% из 96 случаев ОИФ РМЖ и 18% из 224 случаев MP РМЖ. Изучение РНК экспрессии ERBB2 с помощью northern blotting также выявило его более частую экспрессию при ОИФ РМЖ (61%), чем при MP РМЖ (39%) [91].

В недавнем иммунофенотипическом исследования Е. Charafe-Jauffret и соавт. [56] сравнивались 80 больных ОИФ РМЖ с 552 больными другими формами РМЖ по экспрессии РЭ, РП, EGFR, ERBB2, MIB1, р53, MUC1 и Е-кадхерину. Установлено, что РЭ(-) опухоли встречались в 53,8% и 26,3% (р<0,001), РП(-) опухоли - в 52,9% и 35,4% (р<0,01), ERBB2(+) - в 33,3% и 14,5% (р<0,001), CK 14(4) - в; 192% и 5,5% (р<0,01), кадхерин(+) - в 75,9% и

48,2% (р<0,001) и Ki67 (MIB1) >20% в 41,1% и 12,9% (p20 позволяет с вероятностью 90,5% выявить ОИФ РМЖ.

Кадхерины являются трансмембранными компонентами, ответственными за эпителиальный морфогенез и межклеточную адгезию [38]. Эпителиальный кадхерин (Е-кадхерин) является потенциальным опухолевым супрессором при РМЖ и его потеря коррелирует с неблагоприятным прогнозом заболевания [199]. Е-кадхерин локализуется в хромосоме 16q22.1, в участке, для которого характерна частая потеря гетерозиготности при спорадическом. РМЖ. Гиперэкспрессия Е-кадхерина характерна для ОИФ РМЖ и объясняет наличие множественных лимфоваскулярных эмболов и недостаточную эндотелиальную адгезию клеток, их окружающих [23, 192]. В исследовании С. Kleer и соавт. [114] у 100% больных ОИФ РМЖ отмечена экспрессия Е-кадхерина по сравнению с 68% у больных другими формами РМЖ. Эти уникальные молекулярные особенности ОИФ РМЖ предполагают важную роль ангиогенеза при данной форме рака и указывают на модуляторы ангиогенеза как возможные мишени для таргетной терапии.

В исследовании S. Aziz и соавт. [27] сравнивались уровни экспрессии ряда прогностически важных маркеров, включая р53 и ERBB2 у 40 больных ОИФ РМЖ и 40 больных другими формами РМЖ. Экспрессия р53 выявлена в 70% случаев ОИФ РМЖ и в 48% в контрольной группе (р=0,023). В экспрессии ERBB2 статистически достоверных различий получено не было (38% и 35% соответственно). Ряд других авторов также не выявил различий в частоте экспрессии ERBB2 при ОИФ и других формах РМЖ [56, 114]. Больные с экспрессией ERBB2 могут считаться потенциальными кандидатами на терапию транстузумабом [116].

Повреждения гена р53, ERBB2, EGFR связывают с повышенной агрессивностью опухоли. Исследования гена р53 показали, что около 30% больных РМЖ имеют мутацию одной из аллелей данного гена [79]. Чаще мутация гена р53 выявляется при распространенных стадиях РМЖ или» его агрессивных формах. Так, при ОИФ РМЖ данная мутация выявляется в 3060% случаев с преимущественной локализацией поражения в эксонах 5-8 [79, 192]. В исследовании U. Moll и соавт. [137] описаны 2 механизма повреждения функции гена р53 у 27 больных ОИФ РМЖ - путем прямой мутации и цитоплазматической секвестрации. Многофакторный анализ, проведенный в другом исследовании у 24 больных ОИФ РМЖ, выявил позитивную корреляцию* между нуклеарной экспрессией р53 и неблагоприятным прогнозом [83]. Так, повышенная экспрессия гена р53 сопровождалась 8,6-кратным повышением риска летального исхода, а в сочетании с РЭ(-) статусом опухоли — 17,9-кратным его повышением. Важное прогностическое значение мутации гена р53 отмечено и в исследовании А. Faille и соавт. [79], включавшем в себя 39 больных MP РМЖ, 32* из которых имели ОИФ РМЖ. Мутация данного гена отмечалась в 41% случаев и коррелировала с большим размером опухоли и наличием отдаленных метастазов. Также была выявлена слабая связь между мутацией гена р53, РЭ(-) статусом опухоли и низкой частотой ответа на лечение. Таким образом, выявление больных с РЭ(-) статусом и мутацией гена р53 может быть важным фактором, позволяющим выявить группы риска с низкой чувствительностью на неоадьювантную химиотерапию.

В настоящее время существуют 2 линии опухолевых клеток ОИФ РМЖ - SUM 149 и SUM 190, обладающие схожей геномной гибридизацией и характеризуемые частыми делениями в Зр, 8р, lip, llq и 13q [83]. В исследовании 66 образцов ОИФ РМЖ F. Lerebours и соавт. [124] установили потерю гетерозиготности, локализованную на 12 плече 21 хромосомы, в 52% случаев, что указывает на высокую геномную нестабильность клеток данной формы рака. Кроме того, при ОИФ РМЖ чаще, чем при других формах РМЖ, отмечается повреждение Зр21-р14, 6р, 8р22, llq, 13ql4 и 17q21, которые могут оказаться потенциальными кандидатами на роль генов-супрессоров при ОИФ РМЖ [125]. Генетические детерминанты фенотипа изучались в линии клеток ОИФ РМЖ SUM 149, показавшей наличие гена RhoC GTPa3bi в 91% случаев по сравнению с 38% в других опухолях РМЖ (р=0,0095), а гена LIBC (lost in inflammatory breast cancer) в «80% и 21% соответственно (р=0,0013) [108]. Эти данные в сочетании с наблюдениями об гиперэкспрессии RhoC, коррелирующей с прогрессированием основного заболевания при агрессивной протоковой аденокарциноме поджелудочной железы, позволили предположить важную роль RhoC в формировании метастатического потенциала и ОИФ РМЖ [183]. В тоже время роль LIBC при ОИФ РМЖ до конца не ясна. Есть данные о нарушениях его регуляции при прогрессировании РМЖ [52]. Локализуясь в 6q22-q23 и относясь в семейству IGFBP, он может действовать как опухолевый ген-супрессор, потеря экспрессии которого может формировать пролиферативный и инвазивный фенотип ОИФ РМЖ, ассоциированный также с подъемом уровней VEGF, bFGF, IL-6 и IL-8 [115, 196].

ОИФ РМЖ обладает высоким ангиогенным и ангиоинвазивным потенциалом. Анализ опухолевых линий клеток показал высокие уровни

VEGF (vascular endothelial growth factor), фактора роста фибробластов, IL-6 и IL-8 [83]. Семейство факторов VEGF (А, В, С и D) играет важную роль в неоваскуляризации опухоли посредством VEGF-A и -В, регулирующих опухолевый ангиогенез, и формировании внутрикожных метастазов посредством VEGF-D, определяющегося только при ОИФ РМЖ и ответственного за развитие лимфатических сосудов-вокруг опухоли de novo [119]. N. McCarthy и соавт. [133] выявили значительное повышение интратуморальной плотности сосудов при изучении-45 случаев1 ОИФ РМЖ. Усиление ангиогенеза подтверждено гистологически и в исследовании 35 случаев ОИФ* РМЖ, проведенном" С. Golpaert и соавт. [62]. Такой интенсивный ангиогенез может развиваться засчет гипоксии как корреляции, наблюдаемой между маркером гипоксии карбонангидразой IX и клетками пролиферации эндотелия. Кроме того, установлено повышение экспрессии-Ang-1, TIE-Г, TIE-2 и bFGF [114, 194].

Быстрое развитие признаков воспаления и высокая частота развития отдаленных метастазов, предполагает участие цитокинов, факторов- роста и ангиогенеза при ОИФ РМЖ. Однако, в исследовании С. Kleer и соавт. [114] выявлены незначительные уровни- большинства цитокинов воспаления, включая интерферона гамма, интерлейкинов 1 и 12.1. Bieche и соавт. [40] не выявили гиперэкспрессии большинства известных цитокинов воспаления (IFN, TNF, IL-1A, IL-IB; Ib-8, 11-10) при у 538 больных ОИФ РМЖ по сравнению с другими формами РМЖ, что подтверждает гипотезу о том, что воспалительный фенотип ОИФ РМЖ развивается засчет лимфатической блокады дермы опухолевыми клетками, а не клеток воспаления.

Анализируя экспрессию генов ОИФ РМЖ F. Bertucci и соавт. [36] установили повышенную экспрессию генов, ответственных за усиленный метаболизм и клеточную трансформацию по сравнению с другими формами РМЖ. В частности отмечалось статистически достоверное повышение Ki-67

93% и 11%, р=0,001) и ВАХ, отражающего усиленный апоптоз и клеточную трансформацию (98% и 66%, р=0,045), а в экспрессия Вс1-2 достоверных различий получено не было. Кроме того, исследователи выявляли чаще негативный стероидный статус ОИФ РМЖ (РЭ(-) 49% и 30%, р=0,002, РП(-) 68% и 42%, р=0,001). Е-кадхерин, ген опухолевой супрессии, ассоциированный с низкой степенью дифференцировки, повышенным метастатическим потенциалом и инвазивностью, экспрессировался в 87% случаев, а экспрессия р53 (52% и 32%) и тирозинкиназы (EGFR, 23% и 19%, HER-2neu, 26% и 17%) отличалась незначительно от остальных форм РМЖ.

Одно из немногих исследований, касающихся изучения HER-2 у больных ОИФ РМЖ, проведенное М. Parton и соавт. в 2003г. [154], показало частоту HER-2neuno3HTHBHbix случаев 52%, что, однако, не влияло на 5-летнюю OB больных, которая составила 31% по сравнению с 41% у HER-2пеинегативных больных. Большинство НЕЯ-2пеипозитивных больных в данном исследовании получали антрациклинсодержащую химиотерапию с выраженным эффектом от лечения (92%) по сравнению с больными другими формами РМЖ (72%). Ряд других исследований также показал большую чувствительность HER-2neuno3HTHBHbix больных к антрациклиновой химиотерапии [136, 148]. Сходная частота (48%) НЖ.-2пеипозитивных случаев отмечена и в исследовании Y. Nieto и соавт. [143]. S. Prost и соавт. [162] выявили 36% HER-2neuno3HTHBHbix случаев в группе 96 больных ОИФ РМЖ, причем при сравнении с МР РМЖ с поражением более чем 10 лимфоузлов результаты лечения были похожими, однако HER-2пеипозитивный статус у этих больных ухудшал прогноз заболевания. Понятно, что только одна молекулярная детерминанта не может определять прогноз ОИФ РМЖ полностью, поскольку имеется целый комплекс признаков, определяющих агрессивность данного заболевания, таких как усиленный ангиогенез и лимфоваскулярная инвазия [114], повышение EGFR и р53позитивность [192], также как и возможное повышение экспрессии МИС1 и Е-кадхерина [17, 23].

Высокий риск развития метастазов сразу после установления диагноза, а также частое поражение мягких тканей подтверждает гипотезу ряда авторов о наличии микрометастазов заболевания изначально [70, 195]. Время и характер метастазирования указывают на системный характер заболевания с ранней диссеминацией по лимфатическим сосудам МЖ (вероятен предоминантный механизм) и кровеносным сосудам с развитием скрытых микрометастазов (например, в костный мозг).

Опухолевое поражение костного мозга встречается.* при5 опухолях различных локализаций, однако наиболее характерны для рака предстательной железы, молочной железы, легкого, нейробластоме. Так, при раке молочной железы они выявляются практически в 50% случаев, при нейробластоме у детей в^50-67% случаев, при мелкоклеточном раке легкого в 17- 45% случаев,» при раке толстой кишки в 4- 8% случаев [3].

Данные метаанализа, включающего 2494 больных РМЖ из 20 исследований, свидетельствуют о том, что частота выявления микрометастазов в костный мозг колеблется от 2% до 48% и в среднем составляет 35% [84]. При первом рецидиве заболевания-метастазы в костный мозг с помощью стандартных диагностических процедур диагностируются у 23% пациентов, причем этот показатель увеличивается до 80% после аутопсии»больных метастатическим,РМЖ [16]. Использование стандартного гистологического исследования' позволяет диагностировать отдельные опухолевые клетки в костном мозге менее чем у 4% больных [84].

Надо отметить, что при использовании рутинной гистологической техники клиническое значение исследования костного мозга невелико. Главной причиной низкой диагностической ценности метода является его1 низкая чувствительность: окраска гематоксилином и эозином позволяет обнаружить 1 опухолевую клетку среди 100 нормальных клеток костного мозга, вследствие чего выявление метастазов становится возможным только на поздних стадиях заболевания, когда проведение радикальной операции крайне затруднено. Поэтому усилия биологов, иммунологов и клиницистов в течение длительного времени были направлены на разработку методик, которые позволяли бы обнаруживать опухолевые клетки в костном мозге на более ранних стадиях заболевания.

В настоящее время для решения поставленной задачи используются четыре основных метода, подходящих для исследования костного мозга:

1 .иммуноцитохимия;

2.полимеразная цепная реакция;

3.проточная цитометрия;

4.метод тканевых культур;

Метод иммуноцитохимии основан на выявлении в мазках или срезах костного мозга с помощью моноклональных антител (МКА) антигенов, не характерных для гемопоэтической ткани, но экспрессируемых клетками солидных опухолей. Первоначально использовались МКА к эпителиальному мембранному антигену (анти-ЕМА), а затем широкое распространение получили МКА к цитокератинам (ЦК) 8, 18, 19, 20. Метод позволяет выявить 1 опухолевую клетку среди 100 тысяч нормальных клеток костного мозга.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) предназначена для выявления в образце ткани заданной матричной РНК (мРНК). Приложение ПЦР к исследованию костного мозга заключается в поиске мРНК опухолевых антигенов (ЦК, раковый эмбриональный антиген РЭА, простатический специфический антиген ПСА), экспрессируемых метастатическими клетками или поиске мРНК генов, мутации которых специфичны для опухолевых клеток, например, генов НЕК-2пеи, р53 и к-гаэ онкогена. Чувствительность ПЦР при выявлении опухолевых клеток составляет 1 на 1 миллион нормальных клеток костного мозга, а "гнездная" ПЦР достигает чувствительности'1 на 20-50 миллионов клеток.

Для выявления опухолевых клеток в костном мозге методом.проточной цитометрии взвесь клеток, костного мозга обрабатывают мечеными красителем: антителами; к опухолевым? антигенам; Метод позволяет, обнаружить. 1 опухолевую: клетку среди? 10 - 100 тысяч: нормальных: клеток, костного мозга. :

Исследование костного мозга методом клеточных культур заключается: в помещении в питательную среду образцов, полученных при-аспирационной биопсии: Нормальные клетки костного* мозга в> условиях: отсутствия привычного для них: микроокружения не будут пролиферировать. Если же в среде сформируются вторичные колонии, то это будет свидетельствовать ю&наличию в костном мозге: рпухолевых клеток; способных к автономному росту.

Один из первых исследователей метастатического поражения костного мозга W. Redding (1983). [164] использовал антитела против-ЕМА и выявил клетки« РМЖ в- костном, .мозге: на момент выполнения хирургического вмешательства у 28% больных при отсутствии очевидных отдаленных метастазов. По данным ряда авторов, частота микрометастазов, выявленных иммуноцитохимическим методом, возрастает с увеличением стадии [3, 7, 8J. В работе М. Osborne и соавт. [145]' микрометастазы в- костный мозг' обнаруживались у 3 8% пациенток с IV стадией РМЖ при наличии метастазов-в кости, у 20% больных с некостными отдаленными метастазами и у 10% больных с первично операбельным раком-молочной железы.

Существуют диаметрально противоположные точки зрения относительно связи между выявлением опухолевых клеток в костном мозге и основными факторами риска, такими как размер опухоли и поражение региональных лимфоузлов.Так, I. Diel и соавт. [75] обнаружили связь между метастатическим поражением костного мозга и размером опухоли (pO.OOl), состоянием региональных лимфоузлов (р=0,001), степенью злокачественности (р=0.002) и постменопаузальным статусом больных (р=0,01). Исследователи из London Ludwig Cancer Institute установили, что наличие ЕМА-позитивных клеток в костном мозге тесно связано с поражением региональных лимфоузлов, перитуморальной сосудистой инвазией и размерами первичного опухолевого очага [35]. S. Braun и соавт. [44] выявили наличие корреляции между обнаружением микрометастазов в костном мозге и ОИФ РМЖ, размером опухолевого очага, обширным поражением региональных лимфоузлов (для каждого фактора р<0,0001) и степенью злокачественности (р-0.0044). А в исследовании О. Крохиной и соавт. [7] не выявлено статистически достоверной связи между наличием микрометастазов в костный мозг и обнаружением раковых эмболов в лимфатических щелях молочной железы, наличием метастазов в региональные лимфоузлы, степенью дифференцировки и злокачественности опухоли, размером опухолевого узла и его локализацией. В работе W. Wiedswang и соавт. [200] частота выявления микрометастазов в региональных лимфоузлах оказалась небольшой, а кроме того, отсутствовала корреляция с поражением микрометастазами костного мозга и авторы пришли к заключению, что микрометастазы в костный мозг являются независимым прогностическим фактором для выделения группы больных с агрессивным течением заболевания, нуждающихся в проведении адьювантной терапии.

В исследовании, охватывающем 727 больных РМЖ с медианой наблюдения 36 мес., была установлена связь, между наличием TAG-12-позитивных клеток и неблагоприятным прогнозом (pcO.OOl) [75]. Наличие TAG-12 позитивных клеток в костном мозге имело важное значение в качестве независимого прогностического фактора как для OB, так и для БРВ.

Причем этот показатель имел большее прогностическое значение, чем состояние подмышечных лимфоузлов, размер опухоли и степень злокачественности.

Важное прогностическое значение развития микрометастазов в костном мозге установлено в метаанализе 9 исследований, включающем 4703 больных раком молочной железы I - III стадий [45]. Микрометастазы в костном мозге выявлялись иммуногистохимическим методом. Они были обнаружены у 1438 пациенток (30,6%). Было проанализировано влияние микрометастазов в костном мозге на следующие показатели: смертность от всех причин, смертность от причин, связанных с РМЖ, частота местных или отделенных рецидивов. Медиана наблюдения составила 62 месяца. За это время умерли 889 больных (18,9% популяции), из них 75% от РМЖ. Более 3/4 всех смертей (76,9%) произошло в первые 5 лет наблюдения. Смертность от всех причин, а также смертность от причин, связанных с РМЖ, оказались достоверно выше у больных с микрометастазами в костном мозге по сравнению с пациентками, у которых микрометастазы не наблюдались. Та же закономерность прослеживалась и после учета уже известных факторов риска (размеров опухоли, степени злокачественности, метастазов в лимфатические узлы, экспрессии рецепторов к гормонам). Так, в интервале наблюдения до 5 лет отношение риска смерти от всех причин у пациенток с микрометастазами в костном мозге по сравнению с больными без микрометастазов в костном мозге составило 1,81, отношение риска смерти от

РМЖ — 1,93. В интервале наблюдения от 6 до 10 лет эти показатели t равнялись соответственно 1,58 и 1,63. За время наблюдения рецидив РМЖ был диагностирован у 1192 пациенток (25,3%). Более чем у 4/5 (81,3%) больных рецидивы проявлялись только в, виде отдаленных метастазов. 80,9% всех рецидивов имели место в первые 4 года наблюдения. Именно в этот период микрометастазы в костном мозге являлись достоверным фактором прогноза рецидивов в целом (отношение риска 1,85) и отдаленных метастазов (отношение риска 2,03). Микрометастазы в костный мозг являлись достоверными факторами риска смертности и рецидивов и в отдельных подгруппах больных: 1) у лиц, получавших только гормонотерапию или только химиотерапию 2) у лиц, у которых остальные факторы-прогноза были благоприятными. Авторы пришли к выводу о том, что наличие микрометастазов в, костный мозг является существенным неблагоприятным фактором прогноза при РМЖ. Исследователи считают целесообразным использовать полученные результаты при разработке дизайна будущих проектов по изучению адъювантной терапии РМЖ.

О клинической ценности скринингового исследования* костного мозга также имеются противоречивые данные литературы. Метаанализ,результатов лечения и наблюдения-2494 больных не выявил убедительных доказательств независимой прогностической^ роли метастатического поражения костного мозга в отношении показателей общей и безрецидивной' выживаемости [48]. Однако, необходимо, отметить ряд ограничений данного анализа, таких как, например, существенно отличающиеся, между собой методы диагностики опухолевых клеток в костном мозге. Обнаружение микрометастазов в костном мозге, а соответственно и прогностическая значимость данного фактора во многом, зависят от множества технических причин, таких как выбор антител, лабораторного оборудования, кроме того, имеет значение число исследуемых клеток, так же как. и количество пациентов, включенных в исследование. В'настоящее время наиболее часто используются антитела против мембранных муцинов или-моноспецифичные антитела, направленные против белковых цитокератинов, которые обладают меньшей чувствительностью, чем панель специфических антител [1, 48, 151].

N. Harbeck и соавт. [97] диагностировали отдельные опухолевые клетки в костном мозге у 38% пациенток РМЖ (п=100), используя панель из. моноклональных антител к ЕМА, TAG-12 и цитокератинам. По истечении 34-месячного срока наблюдения многофакторный анализ показал, что метастатическое поражение костного мозга было значимым прогностическим фактором для OB и БРВ. Используя панель моноклональных антител к поверхностным антигенам и цитокератинам, R. Cote и соавт. [64] также отметили, что обнаружение микрометастазов в костном мозге является важным фактором риска. Согласно полученным данным, обнаружение опухолевых клеток в костном мозге было единственным независимым предсказывающим фактором раннего рецидива заболевания (р<0,003). Однако данное исследование малочисленно по числу включенных пациентов (п=49).

В одном из проспективных исследований S. Braun и соавт. [44] изучали состояние костного мозга 552 первичных больных РМЖ с I-III стадиями заболевания с использованием антител к цитокератинам. Метастазы в костный мозг были диагностированы у 199 больных (36%). Как показали результаты исследования, на